Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS, 4 de Septiembre de 2023, expediente FPA 004426/2023/CA001

Fecha de Resolución 4 de Septiembre de 2023
EmisorCAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

FPA 4426/2023/CA1

Paraná, 04 de septiembre de 2023.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: “PERALTA, M.J. CONTRA

ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986”,

Expte. Nº FPA 4426/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal N°2 de la ciudad de Paraná, y;

CONSIDERANDO:

I- Que, llegan las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada en fecha 27/07/2023, contra la sentencia del 26/07/2023.

El recurso se concede el 31/07/2023, contesta agravios la parte actora el día 02/08/2023 -la que deviene extemporánea- y pasa la causa para resolver el 15/08/2023.

II-

  1. Que, inicia la presente acción la Sra. M.J.P. contra la “Asociación Mutual Sancor Salud” a fin de que se ordene la cobertura integral y del cien por ciento (100%) de la práctica médica prescripta por los médicos oftalmólogos tratantes, consistente en una CIRUGÍA

    REFRACTIVA CON COLOCACIÓN DE LENTE FAQUICA ICL TORICA para alta miopía y astigmatismo en ambos ojos, a realizarse con los profesionales médicos del Instituto Santa Lucía, con expresa imposición de costas.

  2. Que, se presenta la parte demandada y, luego de las negativas de rigor, señala que la práctica requerida no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO),

    único menú prestacional al que se encuentra obligada en su carácter de Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

    Fecha de firma: 04/09/2023

    Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA

    Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

    Asimismo, señala que conforme el plan contratado por la actora, se requiere contar con más de tres (3) dioptrías para acceder a su cobertura, extremo que no se encuentra acreditado.

    Dice que existen otras alternativas de corrección óptica para la patología de la afiliada (lentes convergentes o bicóncavas) que son cubiertas a elección de la actora y conforme su medica tratante considere más conveniente. Agrega que no puede condenarse a la empresa de medicina prepaga a cumplir con prestaciones en exceso de sus obligaciones legales.

    Plantea que la actora no realizó ningún reclamo administrativo ni pedido previo alguno y que el certificado médico y presupuesto que adjunta como documental nunca fueron presentados ante la AMSS por las vías habilitadas al efecto.

    Como consecuencia, señala que no se ha acreditado la existencia de una omisión arbitraria o ilegal atribuible a su parte, por lo que la vía escogida es improcedente.

    Hace reserva del caso federal.

  3. Que, el juez de primera instancia hace lugar a la acción de amparo interpuesta y, en consecuencia, ordena a la Asociación Mutual Sancor Salud que provea la cobertura integral del costo de la cirugía refractiva con colocación de lente FAQUICA ICL TORICA para alta miopía y astigmatismo en ambos ojos, a realizarse con los profesionales médicos del Instituto Santa Lucía, de manera inmediata.

    Impone las costas a la demandada, regula honorarios y tiene presente la reserva del caso federal efectuada por las partes.

    Fecha de firma: 04/09/2023

    Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA

    Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

    FPA 4426/2023/CA1

    Contra dicha decisión se alza la accionada apelante.

    III-

  4. Que, la demandada cuestiona la condena en su contra. Sostiene que la prestación reclamada no se encuentra comprendida en el PMO por lo que no está obligada a su cobertura. Expresa que no hay conducta manifiestamente arbitraria o ilegal de su parte.

    Señala que ofrece otras alternativas de corrección óptica y que conforme el informe de la Dra. S., dichas prácticas son perfectamente viables para el caso de la actora. Agrega que no se acredita que la cirugía reclamada sea el tratamiento más adecuado.

    Refiere que además de carecer de cobertura conforme el PMO, tampoco se encuentra comprendido en el plan superador contratado por la afiliada, en cuanto no supera las tres (3) dioptrías.

    Finalmente, plantea que la actora no efectuó reclamo administrativo previo y que su parte tomó conocimiento del certificado médico y presupuestos adjuntos a la demanda recién con la interposición del presente amparo.

    Mantiene reserva del caso federal.

  5. Que, en relación a la contestación de agravios efectuada por la parte actora, no será considerada por resultar extemporánea.

    IV- Que, corresponde recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320,

    303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

    Fecha de firma: 04/09/2023

    Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA

    Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

    V-

  6. Que, no se encuentra controvertido en la causa que la Sra. P. es afiliada de la Asociación Mutual Sancor Salud ni que padece miopía y astigmatismo en altos grados y en ambos ojos (conforme queda acreditado con el certificado de médico que adjunta como documental).

    Su médica tratante, Dra. M.J.R. indica la realización de cirugía refractiva con colocación de lentes FAQUICA ICL TORICA en ambos ojos, a lo que la demandada se niega.

    De este modo, la cuestión a dilucidar radica en determinar si la AMSS se encuentra obligada a otorgar la cobertura de la cirugía requerida y si su accionar constituye un acto manifiestamente arbitrario y/o ilegal,

    en cuanto niega la prestación reclamada por carecer de cobertura.

  7. Que, del análisis de la documental agregada a la causa, se observa que en fecha 29/03/2023 la actora realizó

    el pedido mediante la aplicación de autogestión de la demandada, la cual fue rechazada el 01/04/2023 con el argumento “PRACTICA EXCLUIDA DE COBERTURA”.

    En fecha 16/05/2023, la amparista interpone la presente acción.

    En esta instancia, la demandada alega que la prestación requerida no se encuentra comprendida en el PMO

    ni posee cobertura conforme el plan superador contratado por la afiliada; asimismo, señala que ofrece otras alternativas (lentes convergentes o bicóncavas) y que no resulta acreditado que la cirugía reclamada sea el tratamiento más adecuado para la afiliada.

    Fecha de firma: 04/09/2023

    Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: C.G.G., JUEZA DE CAMARA

    Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

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