PALACIOS, ANA c/ BOREAL COBERTURA DE SALUD s/AMPARO LEY 16.986
Fecha | 12 Noviembre 2021 |
Número de expediente | FSA 001636/2021/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
PALACIOS, ANA c/ BOREAL
COBERTURA DE SALUD SA
s/ AMPARO LEY 16.986
EXPTE. N° FSA 1636/2021/CA1
JUZGADO FEDERAL DE SALTA N° 1
ta, 12 de noviembre de 2021.
VISTO:
El recurso de apelación deducido por la demandada en fecha 20/9/2021;
y CONSIDERANDO:
1) Que vienen las presentes actuaciones en virtud de la impugnación de referencia efectuada en contra de la sentencia de fecha 17/9/2021, por la que el juez de la instancia anterior hizo lugar parcialmente a la acción de amparo promovida por A.P. en representación de su hijo menor de edad G.G. y, en consecuencia, ordenó a Cobertura de Salud S.A. (B.),
que dentro del plazo de 48 horas autorice al afiliado el recambio de los procesadores de los implantes cocleares conforme prescripción médica del otorrinolaringólogo, Dr. M.K., y las prestaciones de psicopedagogía a cargo de Milagro C., de enero a diciembre de 2021 (2 sesiones semanales,
ocho al mes) y de transporte especial particular desde su domicilio (Bº El Huaico, Mza. 532 B, Casa 12) hasta las terapias, ida y vuelta, con acompañante,
conforme prescripciones de su médico neurólogo infantil tratante, Dra. M.F. de firma: 12/11/2021
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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L.H.. Asimismo, declaró abstracta la cuestión en relación a las prestaciones de fonoaudiología -rehabilitación lingüística- y psicología conductual. Impuso las costas a la demandada.
1.1) Para así decidir, el magistrado consideró que resulta arbitraria la decisión de la demandada de no brindar la cobertura solicitada con el fundamento de que no fueron presentadas las constancias médicas pertinentes,
siendo que el pedido de transporte especial ida y vuelta y de psicopedagogía se encuentran agregados a fs. 1 y 5 de la documental subida en fecha 12/4/2021,
mientras que la indicación de recambio de los procesadores se encuentra agregada en los archivos “Constancia 1” y “Constancia 4” incorporados el 1/7/2021.
Respecto a la prestación de psicopedagogía para seguimiento escolar a cargo de Milagro C., indicó que la empresa no acreditó haber informado a la actora su objeción por no estar registrada ni le hizo saber cuáles serían los prestadores que podrían brindar las sesiones requeridas, siendo que para la amparista la nombrada es la profesional más idónea para el tratamiento de su hijo.
Por otro lado, en relación a las terapias de fonoaudiología -rehabilitación lingüística- a cargo de la Dra. R.R., de psicología conductual a cargo de A.A. y al transporte especial para cada una de ellas, señaló
que el reclamo se tornó abstracto toda vez que se ha cumplido el objeto de la acción incoada en relación a estas prestaciones, admitido ello por la amparista (escrito “Contesta Vista” del 10/05/2021 10:59 horas).
Fecha de firma: 12/11/2021
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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2) Que en su expresión de agravios de fecha 20/9/2021 el apoderado de la demandada manifestó su disconformidad con la resolución en crisis, señalando que el a quo interpreta de manera equivocada las pruebas rendidas respecto de la prestación de psicopedagogía y del recambio del procesador auditivo.
En tal sentido, dijo que en fecha 11/2/2021 se recepcionó en las oficinas de la obra social sólo una historia clínica mas no un pedido médico de recambio de procesadores auditivos propiamente dicho, el cual recién fue efectuado en fecha 1/7/2021 y presentado en el proceso como un supuesto hecho nuevo, es decir con posterioridad a la interposición de la demanda en fecha 8/4/2021, por lo que al no estar su parte en conocimiento de tal pedido no puede endilgársele arbitrariedad, sin que pueda entenderse como negativa la falta de posibilidad de expedirse.
Añadió que dicho pedido no puede ser considerado como hecho nuevo pues la actora presentó de manera incompleta la documentación en la sucursal,
omitiendo arrimar la solicitud e impidiendo el adecuado ejercicio de auditoría y autorización que compete a su mandante.
Sostuvo que el fallo, al expedirse respecto del procesador “tal como ha sido indicado por el Dr. Kahan”, soslaya lo previsto por la Resolución Nº
201/2002 – MS, que en su Anexo I, Punto 8.3.3 establece respecto de las prótesis y ortesis, que el monto máximo a erogar por el Agente de Seguro será
el de menor cotización en plaza, que las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto; a lo que agregó que el médico tratante indica piezas en Fecha de firma: 12/11/2021
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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mayores unidades a las contempladas en el PMO. Citó jurisprudencia respaldatoria.
Respecto a la prestación de psicopedagogía a cargo de la Sra. Milagro C., advirtió que no se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Prestadores de Discapacidad, el cual es habilitante para brindar prestaciones básicas a personas con discapacidad según Resolución 100/2007 y 02/13 cdtes.
del Directorio del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención integral a favor de las personas con discapacidad del Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales de la Presidencia de la Nación, ya que el pago al prestador solo puede realizarse a través del sistema mencionado.
Dijo por último que, no obstante lo dispuesto por el decreto provincial 1484/09 y de que la Sra. C. se encuentre a todo evento facultada para tratar personas con discapacidad, la misma no cumple requisitos normativas de carácter nacional para que su trabajo pueda ser cubierto por su mandante.
3) Que la actora contestó el traslado conferido solicitando el rechazo del recurso de su contraria con imposición de costas y manifestando que hace meses que G. viene retrocediendo en su tratamiento por culpa y desidia...
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