Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 24 de Octubre de 2023, expediente FBB 005950/2023

Fecha de Resolución24 de Octubre de 2023
EmisorCAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA

Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 5950/2023/CA1 – S.I.–.S.. 1

Bahía Blanca, 24 de octubre de 2023.

VISTO: El expediente Nº FBB 5950/2023/CA1, caratulado: “P., N. H. c/SANCOR

SALUD s/AMPARO LEY 16.986” originario del Juzgado Federal Nº 1 de esta ciudad,

puesto al acuerdo para resolver los recursos de apelación de fs. 67/73 contra la

sentencia de fs. 65.

El señor Juez de Cámara, R.D.A., dijo:

  1. A fs. 65, el Sr. Juez a quo hizo lugar a la acción de amparo

    interpuesta por N. H. P., y ordenó a Sancor Salud: a) la cobertura integral e inmediata

    del tratamiento de reemplazo valvular aórtico más By Pass mamario diagonal

    descendente anterior, y eventual reemplazo de la aorta ascendente con riesgo clínico

    alto por enfermedad cardiológica (cirugía de corazón abierto); y b) el reintegro de la

    suma de $80.750, abonada por el estudio prequirúrgico requerido para dicha operación

    (cinecoronariografía).

    Asimismo, impuso las costas a la demandada vencida.

  2. Contra esta decisión, a fs. 67/73 apeló la parte demandada.

    Entre sus agravios, sostuvo, en síntesis, que: a) el a quo en la

    sentencia de grado solo expresa fundamentaciones aparentes, arbitrarias e inaplicables,

    y consideraciones que resultan falsas y/o contradictorias de acuerdo con las pruebas

    producidas en autos; b) no corresponde que en el caso se invierta la carga de la prueba;

    1. con respecto a la factura acompañada en la documental para solicitar el reintegro, se

    ha dado por probada siendo un instrumento privado expresamente desconocido en su

    autenticidad, contenido, sellos y fecha a lo largo de toda la contestación de la

    demanda; d) la imposición de costas a cargo de la demandada ignora que dicha parte

    se ha sentido razonablemente con derecho a litigar, conforme surge de las constancias

    acompañadas.

  3. Corrido el traslado pertinente, a fs. 78/80 contestó la parte

    actora; mientras que, a fs. 84/86, el Sr. Fiscal General asumió la intervención que le

    compete, propiciando la confirmación de la resolución de grado.

  4. Previo al tratamiento del recurso, cabe señalar que el caso sub

    examine versa sobre una persona de 61 años de edad, afiliada a Sancor Salud, cuyo

    diagnóstico consiste en “estenosis aortica severa con válvula bicúspide asintomática;

    hipertensión arterial estadio I”, que cuenta además con múltiples factores de riesgo

    Fecha de firma: 24/10/2023

    Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA

    Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA

    Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 5950/2023/CA1 – S.I.–.S.. 1

    cardiovasculares, así como sobrepeso, HTA con antecedentes familiares (madre con

    dicha patología), sedentarismo, y que ha sido operado previamente de hernioplastía y

    testículo, ello conforme se desprende del Informe Cardiovascular de fecha 15/5/2023

    expedido por el por el Dr. W.Z. (v. documental agregada a fs. 16/22).

    A raíz de ello, el mentado galeno le sugirió en dicho informe

    realizar una consulta de cirugía valvular aortica y un examen CCG previo.

    Así, luego de llevarse a cabo diversos estudios, el Dr. Carlos

    Manuel Schamun, en informe posterior de fecha 22/5/2023, le indicó, con carácter de

    urgente, llevar a cabo una cirugía de reemplazo valvular aórtico más By Pass mamario

    diagonal descendente anterior y eventual reemplazo de la aorta ascendente (v. informe

    USO OFICIAL

    suscripto por el mentado galeno, fs. 16/22), a cuyo fin se solicitó autorización al

    agente de salud en sede administrativa.

    Como réplica a dicho requerimiento, se desprende de la

    documental acompañada, dictamen de auditoría por medio del cual se le requirió al

    afiliado una Historia Clínica evolutiva con fecha de inicio de los síntomas y estudios

    previos a julio de 2022, sin brindar fundamentos sobre los motivos de esta exigencia.

    Luego de ello, el amparista remitió el 30/05/2023 pieza postal

    intimando la cobertura de la mentada prestación, siendo esta contestada por la

    accionada el 13/06/2023 por la misma vía, reiterando el pedido de la historia clínica y

    los estudios previos a julio de 2022 (fs. 43/48).

    Ante tales respuestas, entendidas por el actor como negativa a su

    requerimiento, se interpuso la presente acción de amparo, junto a la solicitud de la

    medida cautelar concedida en autos.

  5. Ahora bien, ingresando en el análisis del recurso, adelanto

    que, en lo que hace al objeto principal de la presente acción, habré de coincidir con lo

    resuelto por el magistrado de grado, en el entendimiento que, en el caso se encuentra

    comprometido el derecho a la salud del amparista y a una asistencia médica adecuada,

    actualmente reconocidos en los tratados internacionales de rango constitucional (art.

    75, inc. 22), tales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y

    Culturales (art. 12), el Pacto de San José de Costa Rica (arts. 4° y 5°) y en el Pacto

    Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 6°, inc. 1°).

    Fecha de firma: 24/10/2023

    Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA

    Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA

    Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 5950/2023/CA1 – S.I.–.S.. 1

    En tal dirección, resulta pertinente destacar, que en las presentes

    actuaciones no se encuentra controvertida la afiliación de N. H. P. a Sancor Salud, ni

    la enfermedad que le fue diagnosticada, su gravedad, ni la necesidad de recibir el

    tratamiento concretamente peticionado; sino que, la cuestión a dilucidar radica en

    determinar si, ante el cuadro de salud del amparista, existió –o no– un actuar arbitrario

    por parte de la demandada, al no otorgar cobertura –de forma previa a la manda

    cautelar dispuesta en autos– de la cirugía prescripta por los galenos tratantes del

    amparista.

    Teniendo esto presente, no puede soslayarse que de conformidad

    con las constancias habidas en la causa, se ha acreditado debidamente tanto la

    USO OFICIAL

    patología que aqueja al actor, como la urgente necesidad de recibir la intervención

    quirúrgica prescripta y requerida en autos; como así también, que dicha circunstancia

    fue debidamente puesta en conocimiento del agente de salud, en sede prejudicial, al

    momento de requerir la prestación.

    Siendo dable destacar, al respecto, que la causa de rechazo

    invocada por la demandada en sus respuestas, tanto en sede administrativa como

    judicial, fue la insuficiencia de la documentación presentada, requiriendo estudios

    específicos anteriores a una fecha determinada, pero sin explicar en ninguna

    oportunidad las razones que motivaban tal pedido.

    Contexto dentro del cual, ante la claridad de los términos

    expuestos por los galenos que atienden al amparista, y la urgencia debidamente

    detallada sobre su cuadro, dichos requerimientos carentes de fundamentación por parte

    de la accionada, lucen como un mero intento por dilatar o evadir la obligación de

    cobertura que le compete para con su afiliado.

    Es que, si bien no se discute el derecho de la obra social de

    solicitar documentación relacionada con la práctica pretendida, este pedido debe ser

    acorde a los principios de razonabilidad y de buena fe, de manera que no se erija en

    una frontera infranqueable para la concreción del derecho humano a la salud y, en

    definitiva, en la denegación de tal derecho por parte de la accionada.

    En situaciones como la de marras, el criterio de razonabilidad

    impone, sin conculcar el respeto a la ley, el deber de actuar conforme a las

    circunstancias del caso, de forma justa y conforme a la razón, de tal manera que se

    Fecha de firma: 24/10/2023

    Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA

    Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA

    Poder...

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