Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 6 de Noviembre de 2020, expediente CCF 008508/2010/CA001

Fecha de Resolución 6 de Noviembre de 2020
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala I

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I

CCF 8508/2010/CA1 –S. I– “MULIN EDUARDO c/ SWISS MEDICAL

GROUP SA s/ incumplimiento de prestación de obra soc./med. prepaga”.

Juzgado Nº 11

Secretaría Nº 21

En Buenos Aires, a los 6 días de noviembre de 2020, se reúnen

en Acuerdo los señores Jueces de la S. I de esta Cámara para dictar

sentencia en los autos mencionados en el epígrafe y, de conformidad con el

orden del sorteo efectuado, el juez F.A.U. dijo:

  1. El señor E.M. inició la presente acción contra Swiss

    Medical Group SA (SMG) a fin de que autorizara y cubriera todos los gastos

    de una práctica quirúrgica de dos artroplastias y una artrodesis y la

    colocación de las prótesis individualizadas en el escrito de inicio. Asimismo,

    reclamó el pago de $ 100.000 por daño moral, $ 80.000 por daño psicológico,

    $ 100.000 en concepto de agravamiento de la enfermedad, y el máximo legal

    previsto por daño punitivo, con más intereses.

    SMG, luego de listar las negativas de rigor, contestó la demanda

    incoada en su contra en base a un argumento central: la prestación cuya

    cobertura pretende el actor resulta ajena a las obligaciones legales y

    contractuales de SMG, por cuanto la práctica requerida no se encuentra

    incluida en el Programa Médico Obligatorio.

    La sentencia de fs. 421/429 hizo lugar a la demanda en forma

    parcial. En primer lugar, ponderó que la colocación de prótesis fue realizada

    el 14 de marzo de 2011, por lo que ese aspecto de la pretensión deducida se

    había tornado abstracto, como consecuencia del acatamiento de lo resuelto en

    los autos seguidos entre las mismas partes sobre medidas cautelares

    (expediente nº 7962/2010). Acto seguido, el magistrado juzgó que, frente a las

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    indicaciones del médico del actor, SMG no aportó prueba conducente para

    desvirtuar la procedencia de la práctica quirúrgica y prótesis prescripta, y

    sostuvo que el PMOE se compone de un conjunto de servicios de carácter

    obligatorio que constituye un “piso prestacional”, y no se traduce en una

    limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una

    enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están

    en condiciones de exigir a las entidades prestadoras de servicios de salud, por

    lo que dichos agentes están facultados para ampliar los límites de la cobertura

    de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios.

    En base a ello, el pronunciamiento apelado entendió configurada

    la responsabilidad de SMG y otorgó un resarcimiento por los rubros que se

    detallan a continuación: a) por agravamiento de su enfermedad $ 55.000 y b)

    $ 45.000 por daño moral. Desestimó la fijación de una multa por daño

    punitivo. En suma, concedió una indemnización de $ 100.000 con más

    intereses desde la notificación de la demanda y costas.

  2. Este pronunciamiento fue apelado por ambas partes.

    La actora lo hizo a fs. 435/438, recurso que fue concedido a fs.

    439 y fundado a fs. 458/467, expresión de agravios que recibió la contestación

    de la parte contraria de fs. 475/481.

    A su turno, la demandada SMG apeló a fs. 440. Su recurso fue

    concedido a fs. 445, fundado a fs. 468/473. La respuesta de su contraria obra

    en fs. 482/487.

    Se han interpuesto también apelaciones en relación a los

    honorarios regulados (ver fs. 432, 433, 440 y 441/444).

    Por último, a fs. 489 el Sr. F.C. emitió su

    dictamen.

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  3. La parte actora se agravia por el rechazo del daño punitivo,

    por cuanto considera que la denegatoria resulta irrazonable frente a las

    probanzas de autos que confirmaron que la negativa de la demandada a cubrir

    la prestación reclamada, pese a su obligación legal y contractual, fue

    dolosamente deliberada, arbitraria, sistemática y reiterada. Su segundo

    reproche a la sentencia apelada se refiere a la fecha a partir de la cual deben

    correr los intereses, que considera deben calcularse desde su intimación del

    20 de octubre de 2010 y no desde la notificación de la demanda.

    Por su lado, la demandada SMG insiste en su ausencia de

    responsabilidad por inexistencia de obligación de cobertura de la cirugía

    objeto de litigio. Aduce, en tal sentido, que el PMOE no incluye en ninguno

    de sus anexos a la ARTROPLASTÍA CERVICAL.

    Se queja, a su vez por la imposición de costas a su cargo, siendo

    que la cuestión de fondo se tornó abstracta, más allá de que no estaba ni legal

    ni contractualmente obligada a brindar la cobertura en los términos indicados

    por el médico del actor.

    Por último, objeta la procedencia de los rubros indemnizatorios

    reconocidos en la sentencia.

  4. Comenzaré por razones metodológicas por examinar los

    agravios de SMG.

    En primer lugar, me interesa poner de resalto que los términos

    utilizados en el Plan Médico Obligatorio, así como las cláusulas de los

    contratos de prestación que hubiese firmado el afiliado deben ser

    interpretados y aplicados en el sentido de dar operatividad y eficacia a los

    derechos que gozan de garantía constitucional (Constitución Nacional, art. 75,

    inc. 22; art. 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; art. 12,

    incisos 1 y 2, del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y

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    Culturales). Ello reviste especial entidad habida cuenta de que la demandada

    presta servicios de salud en forma profesional frente al afiliado. La relación

    se encuentra claramente comprendida en el artículo 2° de la ley 24.240 y sus

    modificaciones, y excede la libre autonomía contractual, puesto que se trata

    de una relación de consumo que debe reflejar la satisfacción de necesidades

    de seguridad social (conf. esta S., causas 8029/09, “M.J.O. y otros

    c/Galeno Argentina S.A. s/incumplimiento de prestación de obra

    social/medicina prepaga”, del 27.12.12, y 7234/08 del 27.2.14, entre otras).

    Desde la perspectiva enunciada, entiendo que la accionada no

    funda adecuadamente su crítica respecto de este aspecto del fallo recurrido,

    señalando los yerros en que habría incurrido el a quo. En efecto, cuestiona

    nuevamente su obligación de dar cobertura a la práctica quirúrgica reclamada,

    esgrimiendo razones similares a las expuestas al momento de contestar

    demanda, pero no hace más que expresar dogmáticamente su desacuerdo con

    lo decidido, sin rebatir las conclusiones que el magistrado extrae de las

    constancias de la causa y la prueba producida. De hecho, no consigue refutar

    lo resuelto por el señor juez, en consonancia con consolidada jurisprudencia

    de esta Cámara, de que el no hallarse la práctica requerida dentro de las

    prestaciones obligatorias no implica que deba negarse su cobertura, puesto

    que el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud,

    sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que

    los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (conf.

    esta S., doctr. causas 630/03 del 15.4.03, 14/06 del 27.4.06, 3605/17 del

    12.9.17, 5527/17 del 23.11.17 y 1530/18 del 20.12.18, entre otras), y el mismo

    contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso

    prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún

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