MULIN EDUARDO c/ SWISS MEDICAL GROUP SA s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./ MED.PREPAGA
| Número de expediente | CCF 008508/2010/CA001 |
| Fecha | 06 Noviembre 2020 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
CCF 8508/2010/CA1 –S. I– “MULIN EDUARDO c/ SWISS MEDICAL
GROUP SA s/ incumplimiento de prestación de obra soc./med. prepaga”.
Juzgado Nº 11
Secretaría Nº 21
En Buenos Aires, a los 6 días de noviembre de 2020, se reúnen
en Acuerdo los señores Jueces de la S. I de esta Cámara para dictar
sentencia en los autos mencionados en el epígrafe y, de conformidad con el
orden del sorteo efectuado, el juez F.A.U. dijo:
El señor E.M. inició la presente acción contra Swiss
Medical Group SA (SMG) a fin de que autorizara y cubriera todos los gastos
de una práctica quirúrgica de dos artroplastias y una artrodesis y la
colocación de las prótesis individualizadas en el escrito de inicio. Asimismo,
reclamó el pago de $ 100.000 por daño moral, $ 80.000 por daño psicológico,
$ 100.000 en concepto de agravamiento de la enfermedad, y el máximo legal
previsto por daño punitivo, con más intereses.
SMG, luego de listar las negativas de rigor, contestó la demanda
incoada en su contra en base a un argumento central: la prestación cuya
cobertura pretende el actor resulta ajena a las obligaciones legales y
contractuales de SMG, por cuanto la práctica requerida no se encuentra
incluida en el Programa Médico Obligatorio.
La sentencia de fs. 421/429 hizo lugar a la demanda en forma
parcial. En primer lugar, ponderó que la colocación de prótesis fue realizada
el 14 de marzo de 2011, por lo que ese aspecto de la pretensión deducida se
había tornado abstracto, como consecuencia del acatamiento de lo resuelto en
los autos seguidos entre las mismas partes sobre medidas cautelares
(expediente nº 7962/2010). Acto seguido, el magistrado juzgó que, frente a las
Fecha de firma: 06/11/2020
Alta en sistema: 10/11/2020
Firmado por: GUSMAN-URIARTE-ANTELO, JUECES DE CÁMARA
indicaciones del médico del actor, SMG no aportó prueba conducente para
desvirtuar la procedencia de la práctica quirúrgica y prótesis prescripta, y
sostuvo que el PMOE se compone de un conjunto de servicios de carácter
obligatorio que constituye un “piso prestacional”, y no se traduce en una
limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una
enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están
en condiciones de exigir a las entidades prestadoras de servicios de salud, por
lo que dichos agentes están facultados para ampliar los límites de la cobertura
de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios.
En base a ello, el pronunciamiento apelado entendió configurada
la responsabilidad de SMG y otorgó un resarcimiento por los rubros que se
detallan a continuación: a) por agravamiento de su enfermedad $ 55.000 y b)
$ 45.000 por daño moral. Desestimó la fijación de una multa por daño
punitivo. En suma, concedió una indemnización de $ 100.000 con más
intereses desde la notificación de la demanda y costas.
Este pronunciamiento fue apelado por ambas partes.
La actora lo hizo a fs. 435/438, recurso que fue concedido a fs.
439 y fundado a fs. 458/467, expresión de agravios que recibió la contestación
de la parte contraria de fs. 475/481.
A su turno, la demandada SMG apeló a fs. 440. Su recurso fue
concedido a fs. 445, fundado a fs. 468/473. La respuesta de su contraria obra
en fs. 482/487.
Se han interpuesto también apelaciones en relación a los
honorarios regulados (ver fs. 432, 433, 440 y 441/444).
Por último, a fs. 489 el Sr. F.C. emitió su
dictamen.
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La parte actora se agravia por el rechazo del daño punitivo,
por cuanto considera que la denegatoria resulta irrazonable frente a las
probanzas de autos que confirmaron que la negativa de la demandada a cubrir
la prestación reclamada, pese a su obligación legal y contractual, fue
dolosamente deliberada, arbitraria, sistemática y reiterada. Su segundo
reproche a la sentencia apelada se refiere a la fecha a partir de la cual deben
correr los intereses, que considera deben calcularse desde su intimación del
20 de octubre de 2010 y no desde la notificación de la demanda.
Por su lado, la demandada SMG insiste en su ausencia de
responsabilidad por inexistencia de obligación de cobertura de la cirugía
objeto de litigio. Aduce, en tal sentido, que el PMOE no incluye en ninguno
de sus anexos a la ARTROPLASTÍA CERVICAL.
Se queja, a su vez por la imposición de costas a su cargo, siendo
que la cuestión de fondo se tornó abstracta, más allá de que no estaba ni legal
ni contractualmente obligada a brindar la cobertura en los términos indicados
por el médico del actor.
Por último, objeta la procedencia de los rubros indemnizatorios
reconocidos en la sentencia.
Comenzaré por razones metodológicas por examinar los
agravios de SMG.
En primer lugar, me interesa poner de resalto que los términos
utilizados en el Plan Médico Obligatorio, así como las cláusulas de los
contratos de prestación que hubiese firmado el afiliado deben ser
interpretados y aplicados en el sentido de dar operatividad y eficacia a los
derechos que gozan de garantía constitucional (Constitución Nacional, art. 75,
inc. 22; art. 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; art. 12,
incisos 1 y 2, del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y
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Culturales). Ello reviste especial entidad habida cuenta de que la demandada
presta servicios de salud en forma profesional frente al afiliado. La relación
se encuentra claramente comprendida en el artículo 2° de la ley 24.240 y sus
modificaciones, y excede la libre autonomía contractual, puesto que se trata
de una relación de consumo que debe reflejar la satisfacción de necesidades
de seguridad social (conf. esta S., causas 8029/09, “M.J.O. y otros
c/Galeno Argentina S.A. s/incumplimiento de prestación de obra
social/medicina prepaga”, del 27.12.12, y 7234/08 del 27.2.14, entre otras).
Desde la perspectiva enunciada, entiendo que la accionada no
funda adecuadamente su crítica respecto de este aspecto del fallo recurrido,
señalando los yerros en que habría incurrido el a quo. En efecto, cuestiona
nuevamente su obligación de dar cobertura a la práctica quirúrgica reclamada,
esgrimiendo razones similares a las expuestas al momento de contestar
demanda, pero no hace más que expresar dogmáticamente su desacuerdo con
lo decidido, sin rebatir las conclusiones que el magistrado extrae de las
constancias de la causa y la prueba producida. De hecho, no consigue refutar
lo resuelto por el señor juez, en consonancia con consolidada jurisprudencia
de esta Cámara, de que el no hallarse la práctica requerida dentro de las
prestaciones obligatorias no implica que deba negarse su cobertura, puesto
que el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud,
sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que
los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (conf.
esta S., doctr. causas 630/03 del 15.4.03, 14/06 del 27.4.06, 3605/17 del
12.9.17, 5527/17 del 23.11.17 y 1530/18 del 20.12.18, entre otras), y el mismo
contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso
prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún
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