Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III - SECRETARIA CIVIL, 30 de Junio de 2021, expediente CCF 005487/2020/CA002

Fecha de Resolución30 de Junio de 2021
EmisorCAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA

La Plata, 30 de junio de 2021.

AUTOS Y VISTOS: Este expediente CCF

5487/2020/CA1, S.I., “M, J c/OMINT S.A. DE SERVICIOS

s/Amparo de Salud”, procedente del Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 3, de Lomas de Zamora;

Y CONSIDERANDO QUE:

El juez V. dijo:

I.A..

  1. J M promovió la presente acción de amparo contra OMINT S.A. de Servicios, a fin de obtener la cobertura integral de la prestación de internación domiciliaria a través de la empresa AYUDANDO, en función de la grave enfermedad que padece. Asimismo, solicitó el reintegro de las sumas ya abonadas por ese concepto a la referida empresa a partir del mes de julio de 2020 a la fecha de inicio de la acción.

    Relató que se encuentra vinculado a OMINT

    S.A. desde hace más de veinte años, bajo el número de afiliado 4 7743547 00 4 5, en el plan 4500 y que, en dicho carácter, ha sido atendido en reiteradas oportunidades por diversos profesionales e instituciones sin inconvenientes.

    Refirió que en el mes de enero de 2019, fue diagnosticado con la enfermedad “miastenia gravis”,

    enfermedad autoinmune y de origen desconocido,

    ocasionada por una interrupción en la comunicación entre los nervios y los músculos (trastorno neuro-muscular),

    generando debilidad y fatiga aguda de los músculos de contracción voluntaria.

    Explicó que la debilidad muscular de la miastenia gravis empeora con la actividad y mejora con el descanso, pudiendo llegar a traer dificultades para subir escaleras, caminar o incluso incorporarse desde Fecha de firma: 30/06/2021

    Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: C.A.V., JUEZ DE CAMARA

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    una posición de reposo; así como también para mantener los párpados levantados o la cabeza erguida, pudiendo producir parálisis facial. Añadió que los tratamientos que existen en la actualidad son de tipo paliativo, para limitar la sintomatología y mejorar la calidad de vida,

    no existiendo aún una cura para la enfermedad.

    Expresó que en el año 2019 debió ser internado en la Fundación Favaloro en dos oportunidades por complicaciones de la enfermedad y que la empresa de medicina prepaga demandada se hizo cargo de los gastos,

    sin ningún tipo de observación ni reparo.

    Agregó que el 2 de julio de 2020 fue ingresado nuevamente a la citada institución, por un cuadro de tos con expectoración durante 36 horas, que se le realizó el testeo por COVID con resultado negativo y que su cuadro evolucionó desfavorablemente, debiendo ser trasladado a la Unidad de Terapia Intensiva, con asistencia respiratoria, la que se mantuvo hasta el día 6 de julio y que, finalmente, el 22 de julio fue dado de alta, con indicación de internación domiciliaria.

    Refirió que, a esos fines y dada la urgencia del requerimiento de internación domiciliaria,

    sus hijos contrataron a la empresa “AYUDANDO”, para proveer el personal y equipamientos necesarios, así como también se tramitó el Certificado Único de Discapacidad,

    que fue extendido el 30 de julio del corriente año.

    Alegó que, una vez instalado en su hogar,

    su hija intentó comunicarse en reiteradas oportunidades con la demandada para obtener la cobertura de la internación domiciliaria así como el reintegro de los importes ya abonados. Sostuvo que se comunicó también por mail a diferentes casillas oficiales y que, luego de ello, se puso en contacto con él una persona que se presentó como el doctor F., de OMINT,

    preguntándole que necesitaba y respondiéndole que la Fecha de firma: 30/06/2021

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    prestación de internación domiciliaria. Dijo que, a partir de ese momento, no volvieron a comunicarse con él o su familia, lo que motivó el inicio de la presente acción.

    Finalmente, solicitó el dictado de una medida cautelar innovativa, a fin de que se le ordene a OMINT que le provea la prestación de internación domiciliaria.

  2. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a OMINT S.A. DE SERVICIOS que “(…)

    en forma inmediata autorice y asegure la cobertura total de la prestación de internación domiciliaria a través de la empresa AYUDANDO”.

    2.1. Dicho anticipo jurisdiccional fue apelado por la demandada y, encontrándose el expediente radicado ante esta alzada, la hija del actor -M d C M-

    denunció -con fecha 8 de febrero de 2021- que su padre había fallecido el día 22 de enero del corriente año y acompañó la correspondiente partida de defunción.

    2.2. Consecuentemente, este Tribunal consideró que los agravios de la demandada contra la medida cautelar dispuesta carecían de actualidad y que el tratamiento del recurso de apelación se había tornado abstracto. Ello, sin perjuicio de lo que se resuelva en la sentencia definitiva sobre la responsabilidad de la demandada con relación a la cobertura solicitada por la parte actora.

  3. En oportunidad de presentar el informe circunstanciado que prevé el art. 8 de la ley 16.986, la representante de OMINT S.A. de Servicios negó todos y cada uno de los hechos relatados en el escrito de inicio y luego dio su propia versión de lo ocurrido.

    3.1. En primer lugar, aclaró que su representada recién tomó conocimiento del Certificado Fecha de firma: 30/06/2021

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    Único de Discapacidad del señor M a partir del inicio de las presentes actuaciones, por lo que recién ahora se lo ingresó al programa de discapacidad.

    3.2. En segundo lugar, señaló que las figuras de internación domiciliaria y de cuidador domiciliario son absolutamente diferentes, ya que la primera consiste en el seguimiento médico con asistencia de enfermería, rehabilitación y seguimiento de terapias en domicilio, mientras que la segunda sólo se trata de una persona en el domicilio del paciente para que lo ayude a realizar sus tareas cotidianas, ayuda que al ser solamente social no es de cobertura obligatoria para los agentes de salud.

    Con base en ello, sostuvo que de la orden médica expedida por el doctor B. surge que el actor requiere asistencia y acompañamiento permanente,

    por lo que encuadraría dentro de la figura de cuidador domiciliario. Añadió que OMINT no pudo realizar un análisis con su equipo interdisciplinario.

    3.3. Refirió que no corresponde que su mandante brinde cobertura integral a la prestación de internación domiciliaria con un prestador ajeno, como tampoco la de asistente domiciliario que no se encuentra contemplado en la ley 24.901 ni en el PMO, sino que lo que prevé el Nomenclador para estos supuestos es la cobertura de la institución de hogar, con distintos topes según la categoría que corresponda A, B o C.

    3.4. Puntualizó que del escrito de inicio surge que la familia del actor, sin consultar previamente a su mandante, decidió por su propia voluntad y de manera privada contratar los servicios de la empresa AYUDANDO y pretende ahora obtener el reintegro de las sumas ya abonadas, junto con la cobertura integral de un prestador ajeno sin que OMINT

    haya podido realizar ninguna manifestación al respecto.

    Fecha de firma: 30/06/2021

    Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: C.A.V., JUEZ DE CAMARA

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    Subrayó que el único caso en que su mandante debería otorgar cobertura con un prestador ajeno sería si no contara con prestadores propios a tal fin, lo que no ocurre en el caso en tanto OMINT autorizó

    el...

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