Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B, 18 de Junio de 2021, expediente FRO 005187/2020/CA002
| Fecha de Resolución | 18 de Junio de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B |
1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO-SALA B
Civil/Def.
Visto, en Acuerdo de esta Sala “B” integrada, el expediente n°
FRO 5187/2020/2 caratulado “M., M.J. c/ S.M. s/
Amparo Ley 16986” (del Juzgado Federal de Rafaela), del que resulta que:
Vienen los autos a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada, contra la sentencia del 09/10/2020 que hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y le ordenó a SWISS MEDICAL SA, que en el plazo de dos días, readmita como afiliados a C.B. y M.A.B., autorizando a la demandada a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que deben abonar los accionantes,
conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud. Asimismo deberá
continuar con la cobertura de sus patologías actuales (en el caso de M.B. patología oncológica y en el caso de C.B. patología queratocono) y el reintegro de los medicamentos abonados por los actores de conformidad con lo dispuesto en la sentencia.
Concedido el recurso de apelación y corrido el traslado, fue contestado por la actora. Se elevaron los autos a la alzada en formato digital,
ingresando por sorteo informático en esta Sala “B” y quedaron en condiciones de ser resueltos.
El Dr. Toledo dijo:
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) La demandada se agravió de la incorrecta aplicación de la legislación relativa a la baja por falseamiento y la determinación de enfermedades preexistentes contenidas en la Ley 26.682. Así, la sentencia sostuvo la procedencia del art. 10 de la citada ley, convirtiendo en letra muerta al artículo que le precede.
Expresó que el actor firmó el 27/11/2019 la solicitud de ingreso, el reglamento de contratación de S.M. y suscribió la declaración jurada de enfermedades. Así se constituyó como titular del Plan SMG20 de S.M.S., bajo el número de afiliación 1274053/01 con vigencia a partir del 01/12/2019.
Manifestó que luego de transcurridos 5 días desde la afiliación Fecha de firma: 18/06/2021
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.V., Juez de Cámara Firmado por: ANIBAL PINEDA, Juez de Camara Firmado por: A.G., SECRETARIA DE CAMARA
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solicitó la realización de un PET-TC (tomografía por emisión de positrones –
tomografía computada), que se emplea frecuentemente para el diagnóstico y seguimiento del cáncer, sin acompañar documentación ni antecedentes al respecto que permitieran justificar tal requerimiento como un hecho “aislado y sobreviniente”.
Al recibir la solicitud del estudio señalado, el personal de la auditoría médica le solicitó al amparista que acompañara la documentación que respaldara tal petición, pero no lo hizo.
Señaló la accionada que por razones humanitarias autorizó la realización del estudio y el inicio del tratamiento de quimioterapia a fin de no vulnerar el derecho a la salud del paciente, pero no obstante le requirió mediante carta documento del 08/01/2020 que acompañara los estudios necesarios para analizar y estudiar lo solicitado por el actor. Luego de dos meses, el 09/03/2020,
se presentó en la sucursal una escribana y entregó cuatro (4) fojas de la documentación. De ella surge que el 11/2019 se hizo un estudio de laboratorio y el 25/11/2019 una eco abdomen en la que se visualizaron al menos 3 imágenes quísticas que podrían corresponder a hemangiomas hepáticos.
Sin embargo, en contraposición con ello, contestó que “NO” a todas las preguntas de la declaración jurada, circunstancia que demuestra que el actor tuvo perfecto conocimiento de los antecedentes omitidos, pues al solicitar el estudio PET-TC, ya contaba con una ecografía y estudios de laboratorio realizados en Reina Fabiola (25/11/2019), que demostraban la existencia de quistes hepáticos compatibles con el hepatocarcinoma.
Por ello consideró que la falta de diagnóstico no pudo llevarlo a tal declaración, pues la amplitud y facilidad de las preguntas 8 y 10 permitió
mencionar los síntomas descriptos por sus médicos tratantes contradiciendo también a la pregunta 15, con lo cual, de una manera u otra, se configuró la mala fe por parte de M.B..
Sostuvo que los artículos 9 y 10 de la Ley 26.682 deben ser interpretados de acuerdo a los lineamientos que el Decreto Reglamentario Fecha de firma: 18/06/2021
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.V., Juez de Cámara Firmado por: ANIBAL PINEDA, Juez de Camara Firmado por: A.G., SECRETARIA DE CAMARA
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1993/2011 establece, es decir, acreditar que el afiliado no obró de buena fe y en ese caso, cuando se configura un falseamiento de la declaración jurada la entidad de medicina prepaga tiene la facultad de rescindir el contrato.
En cambio cuando el futuro afiliado suscribe la declaración jurada de salud y declara que padece alguna alteración, estudio, enfermedad crónica dicha facultad queda totalmente invalidada.
Expresó que en este caso se demostró el falseamiento en el que incurrió el actor y así lo reconoció el Juez de grado pero a pesar de ello dictaminó
que no procedía la baja efectuada, so pretexto de que la cobertura requerida por el actor se encuentra amparada en el PMO.
En virtud de ello se agravió por considerar arbitraria la sentencia ya que admitió la existencia del ocultamiento, sin embargo sostuvo que la aplicación del instituto del falseamiento no resultaba viable y en atención a la ponderación de los bienes jurídicos protegidos y la cobertura del PMO dispuso que el caso merecía el tratamiento del art. 10 de la Ley 26.682. Al respecto manifestó la accionada que jamás cuestionó la viabilidad del tratamiento requerido sino la afiliación del actor.
Asimismo expresó que se trata de una de las potestades que le otorga el legislador al agente de salud de rescindir el contrato, además de la de falta de pago de tres períodos consecutivos.
En tercer lugar se agravió de que el Juez de grado haya hecho lugar a los reintegros por la suma de $29.415,50 y en ese sentido señaló que la actora pretendió encuadrar un marco de índole económico y contractual que excede el marco cognoscitivo de la acción impetrada, motivo por el cual, debería ocurrir a otra vía que tutele el supuesto derecho invocado, pues no acompañó
documentación ni probanzas de ello.
Hizo reservas del caso federal.
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) Corrido el traslado, la actora señaló que los agravios de la demandada son una reiteración de su posición a lo largo de todo el proceso y que no analiza los fundamentos de la sentencia sino que continúa con un relato auto Fecha de firma: 18/06/2021
Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.V., Juez de Cámara Firmado por: ANIBAL PINEDA, Juez de Camara Firmado por: A.G., SECRETARIA DE CAMARA
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referente.
Respecto de la sentencia expresó que no existe contradicción ya que el falseamiento solo opera cuando se obra con mala fe y ella no se presume.
Manifestó que cuando la demandada expresó qué considerandos le causan agravio los recortó alterando el relato de la sentencia.
En ese sentido destacó la actora que lo que el fallo indicó es la conducta de la demandada, que consistió en una aplicación literal y sesgada del art. 9 de la ley 26682 y no ponderó debidamente los derechos en juego y los criterios del bloque del derecho a la salud, pues como bien dice el fallo “previo a la solución extrema contaba con una herramienta intermedia, la del art. 10…”que le permitía evitar esta consecuencia contraria al derecho vigente”.
Sostuvo que una rescisión contractual de un paciente oncológico sin que medie mala fe evidente fundada en una mera omisión formal en su ingreso es una conducta prohibida.
Por último, en relación al tercer agravio el demandado manifestó
que en los juicios de amparo no procede el reintegro de prestaciones abonadas por el paciente, sin embargo es de práctica habitual disponerlo en estos procesos,
máxime si hubo medidas cautelares y son temas urgentes y graves como los oncológicos.
Negó que se trate de un mero tema económico en cuyo caso sería procedente otra vía, sino la materialización del aseguramiento de un derecho, lo que ha sido debidamente acreditado.
Hizo reserva del caso federa.
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) M.J.M., por derecho propio y en representación de su esposo M.A.B. y su hija C.B, interpuso el presente amparo contra S.M. tendiente a que la empresa los reincorpore en el padrón de afiliados manteniendo la cuota a sus valores actuales y que cubra las patologías que padecen (en el caso de M.B., enfermedad oncológica y en el caso de C.B., queratocono). Asimismo solicitó el reintegro de los medicamentos abonados hasta...
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