Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B - SECRETARIA CIVIL, 14 de Febrero de 2023, expediente FRO 043878/2019/CA001

Fecha de Resolución14 de Febrero de 2023
EmisorCAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B - SECRETARIA CIVIL

1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO-SALA B

Civ/Def.

Visto, en Acuerdo de la Sala “B” integrada, el expediente N° FRO

43878/2019 “M., A.G. c/ Medicus S.A s/ Amparo contra Actos de Particulares”, (del Juzgado Federal de la ciudad de Venado Tuerto), del que resulta que:

Vinieron los autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 10 de noviembre de 2021 que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por M.A.G. (D.N.I 11.118.781) y le ordenó a M. S.A brindar la cobertura del 100% a la amparista de la cirugía de artroplastia total de rodilla con prótesis total de rodilla componente femoral de CR CO compensado en 3 de rotación externa componente tibial anatómico en titanio, inserto ultracongruente patela biconvexa, con técnica miniinvasiva, a realizarse en el Sanatorio de la Mujer de Rosario y de cuantos demás insumos fueran menester a fin de su realización, conforme a lo indicado por el Dr. D.S., con costas a la demandada vencida (art. 68 CPCCN).

Concedido el recurso se corrió traslado a la contraria, que fue contestado por la actora. Se elevaron los autos a la Alzada y radicados ante esta Sala, quedaron los presentes en condiciones de resolver.

La Dra. V. dijo:

  1. ) Medicus S.A sostuvo la improcedencia de la acción de amparo toda vez que, previo a la interposición de la demanda, la empresa de medicina prepaga autorizó e informó la cobertura de la prótesis nacional conforme lo prescripto por el Programa Médico Obligatorio (Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud).

    Señaló que la amparista está asociada a M. bajo un plan cerrado, lo que significa que sólo puede atenderse con prestadores que figuran en la cartilla correspondiente al plan al que adhirió con una cobertura al 100%.

    En consecuencia, manifestó que no le correspondía brindar la cobertura de la prótesis importada, sino que, de acuerdo con lo dispuesto por la Fecha de firma: 14/02/2023

    Alta en sistema: 15/02/2023

    Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.I.V., JUEZA DE CAMARA

    Firmado por: F.B., Juez de Cámara Firmado por: V.D.C., SECRETARIO DE CAMARA

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    Resolución 201/02 del Ministerio de Salud y Acción Social, Anexo I, punto 8.3.3,

    los Agentes de Salud deben cubrir la prótesis de menor cotización en plaza y de origen nacional, admitiéndose prótesis importadas cuando no existan similares nacionales, extinguiéndose la responsabilidad de éstos al momento de la provisión de la prótesis nacional.

    En virtud de lo dispuesto por la normativa mencionada M. consideró que la cobertura ofrecida se encontraba dentro de lo establecido por las normas que rigen la materia y dentro los alcances del plan contratado por la parte actora, circunstancia que también motivó su agravio contra la sentencia dictada.

    Agregó que no existió ningún justificativo médico en las órdenes presentadas por la actora por la cual se hubiera debido cubrir la prótesis importada, que fue esto un deseo o gusto personal del profesional y/o de la paciente, ya que no se demostró el motivo por el cual se requirió específicamente el material reclamado cuando el ofrecido por la demandada cumplía con todos los requisitos acordes a la patología que sufría la amparista.

    Sostuvo que la jurisprudencia ha admitido apartarse del punto 8.3.3 del PMO “cuando median razones terapéuticas concretas que lo justifican”

    sin embargo expresó que en este caso la cobertura que le correspondería a M. otorgar habría sido la provisión directa del material protésico sin especificaciones técnicas o vía reintegro hasta el valor del material ofrecido al 100%.

    Aclaró que la parte actora puede optar por otra prótesis, pero ello no significa que M. deba hacerse cargo económicamente de su decisión,

    porque ello que no se encontraba contemplado ni en la normativa vigente ni en el contrato que unía a las partes.

    Asimismo, expresó que el pedido del Dr. Slullitel, médico tratante de la actora, se realizó en forma opuesta a lo estipulado en el Anexo I punto 8.3.3

    del Programa Médico Obligatorio que establece: “… Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado Fecha de firma: 14/02/2023

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    producto…”

    Manifestó que de acuerdo al Reglamento de Medicus la cobertura a la que se encuentra obligada la empresa consisten en prestaciones comprendidas en el Programa Médico Obligatorio, puesto que no existe en el caso obligación legal ni contractual que indique lo contrario.

    Por último se agravió de la imposición de las costas, ya que en ningún momento M. negó brindarle a la actora las prestaciones solicitadas y le ofreció la prótesis de menor valor en plaza, sin embargo la amparista optó por otra de su preferencia.

    Hizo reserva del caso federal.

  2. ) Corrido el traslado a la actora, contestó que no es cierto que la accionada haya ofrecido e informado cobertura alguna, ya que ante la solicitud formulada no obtuvo respuesta, ni siquiera luego de haber interpuesto un pronto despacho ante la sede de Venado Tuerto, por lo tanto al momento de interponer la demanda Medicus se encontraba en mora.

    En cuanto al ofrecimiento efectuado por la demandada respondió

    que era inadecuado, porque se trataba de una prótesis diferente a la indicada por el médico tratante, que no reunía los requisitos solicitados por el profesional en razón del cuadro y de las patologías que padece la actora y por ello fue rechazada.

    Reiteró las razones dadas por el Dr. Slullitel que justificaron la elección de la prótesis prescripta y señaló que la ofrecida por M. no poseía las características requeridas Respecto de la inexistencia de obligación contractual fundada en que la empresa de medicina prepaga sólo se encuentra obligada por el Programa Médico Obligatorio, contestó que éste no es más que un piso mínimo prestacional, no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud,

    sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales.

    Con relación a la imposición de las costas respondió que de Fecha de firma: 14/02/2023

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    ninguna manera podía aceptarse la pretensión de la demandada.

    Hizo reserva del caso federal.

  3. ) A.G.M. interpuso la acción de amparo contra Medicus S.A tendiente a que le brindara la cobertura de la cirugía y provisión de la prótesis total de rodilla componente femoral de CR compensado en 3 de rotación externa, componente tibial anatómico en titanio, inserto ultracongruente patela biconvenxa, con técnica miniinvasiva, prescripta por su médico tratante, el Dr.

    Slullitel, debido a la patología que padecía “gonartrosis global”.

    Relató que era afiliada de M.S., tenía 67 años, sufría sobrepeso y padecía una severa artrosis bilateral de rodillas, con movilidad muy reducida (flexión 90º y extensión -15º), con genu varum flexo, con dolor a la bipedestación. Tiene la marcha muy restringida y necesitaba una prótesis de rodilla importada debido la calidad y técnica que éstas poseen. Resaltó que vivía en el campo y su condición física le dificultaba aún más las posibilidades de desarrollar la vida diaria y sus actividades habituales.

    Manifestó que poseía un certificado de discapacidad y expresó

    que, como consecuencia de la enfermedad de base que padecía, se encontraba en reposo absoluto e imposibilitada de caminar, por ello sus médicos tratantes le indicaron la realización de una cirugía con colocación de prótesis para llevarse a cabo en el Sanatorio de la Mujer de Rosario, prestador de la demandada.

    Destacó que desde el momento en que se le indicó la realización de la cirugía, sus familiares concurrieron en varias ocasiones a la Empresa de Medicina Prepaga a fin de solicitar la autorización de la práctica y la entrega de la prótesis total, sin embargo no recibieron contestación alguna, por ello el 25/10/2019, presentó una solicitud de pronto despacho para que se expidieran en el término de dos días desde su recepción, bajo apercibimiento de considerar la falta de respuesta como denegatoria de lo peticionado y nuevamente la empresa hizo silencio frente al pedido.

  4. ) M.S. contestó la demanda y expresó que la empresa no incurrió en una conducta ilegal ni arbitraria que le haya dado lugar a la actora a Fecha de firma: 14/02/2023

    Alta en sistema: 15/02/2023

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    iniciar el amparo. Seguidamente manifestó que la empresa de medicina prepaga jamás le negó la cobertura de los materiales solicitados, sino que le informó a la asociada que su obligación era la de cubrir la prestación conforme a la normativa vigente y que en este caso consistía en el reemplazo total de rodilla united corporation importado fda rodilla total, componente femoral crco; bandeja tibial de titanio; inserto de polietileno de ultra alto peso molecular, inserto estabilizado plus.

    Así, le ofreció a la afiliada la cobertura de la provisión directa de la prótesis solicitada, –conforme normativa aplicable-, es decir el material importado de...

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