MEDINA, VANINA MARIEL c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986
| Número de expediente | FCT 002854/2020/CA001 |
| Fecha | 23 Mayo 2022 |
| Número de registro | 81357478 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE CORRIENTES
En la ciudad de Corrientes, a los veintitrés días del mes mayo del año dos mil
veintidós, estando reunidos los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones,
D.. M.G.S. de Andreau y R.L.G., asistidos por la Sra.
Secretaria de Cámara, Dra. C.O.G. de Terrile, tomaron conocimiento del
expediente caratulado: “M., V.M.c.ón Mutual Sancor Salud s/
Amparo Ley 16986”, E.. Nº FCT 2854/2020/CA1, proveniente del Juzgado Federal Nº
2 de Primera Instancia de Corrientes.
Efectuado el sorteo a los fines de determinar el orden de votación, resultó el
siguiente: D.. R.L.G., S.A.S. y M.G.S. de
Andreau.
SE PLANTEAN LAS SIGUIENTES CUESTIONES:
¿SE AJUSTA A DERECHO LA SENTENCIA APELADA?
¿QUÉ PRONUNCIAMIENTO CORRESPONDE DICTAR EN AUTOS?
A LAS CUESTIONES PLANTEADAS EL DR. R.L.G.
DIJO:
CONSIDERANDO:
-
Que contra la resolución de fs. 31/33 en la que, entre otros puntos, se
declara que la acción promovida contra la Asociación Mutual Sancor Salud ha devenido
abstracta y se imponen costas conforme lo dispuesto en el art. 68, párrafo 1 del CPCCN la
accionada interpone recurso de apelación –fs 34/39 vta., el que es concedido en relación y
ambos efectos, y sustanciado conforme lo proveído al folio 40. A fs. 41/43 vta. es
contestado por la apelada y a fs. 44 se instrumenta su elevación a esta Alzada.
-
En primer término la impugnante alega que la medida cautelar ha sido
dictada en contraposición a las normas legales vigentes aplicables; que la vía elegida es
inadmisible –por no haberse acreditado el agotamiento de los recursos y remedios
administrativos previos (vgr. art. 2 inc. a) de la ley 16986 e improcedente por no haber
demostrado la concurrencia de los presupuestos de hecho y derecho previstos en el art. 43
de la Constitución Nacional, y aplicársele de manera incorrecta los principios del art. 1 de
la ley 16986.
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: R.L.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.E.O.G., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: M.G.S., JUEZ DE CAMARA
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Destaca que la actora contaba con el procedimiento previsto por Resolución Nº
075/98 del Registro de la Superintendencia de Servicio de Salud que incluye trámites de
urgencia para casos especiales como el de autos, los establecidos en el art. 12 de la ley
19549 y las previsiones de la ley 23660, ley 23661 y D.. 576/93; que no resulta admisible
lo afirmado por la actora acerca de que la inminencia del perjuicio impide la utilización de
los recursos administrativos previstos en el Decreto 1759/72 en tanto jurisprudencialmente
se han admitido medidas cautelares autónomas –cita los fallos.
Afirma que también se incumple con lo dispuesto en el inc. e) del art. 2 de la ley
16986 en tanto la demanda no fue promovida en el plazo de 15 días computables desde que
el acto lesivo aconteció o debió producirse. Que el marco regulatorio de la acción de
amparo –ley 16986 y art. 43 de la CN es claro en su letra y espíritu al consagrarla como
vía excepcional y expedita, aplicable en condiciones específicas.
Como segundo agravio expone que jamás ha negado prestaciones médico
asistenciales previstas en la normativa vigente –ley 24901 y su nomenclador ley 26682;
que no puede obligarse a su parte a cumplir con prestaciones en exceden las legales y que
lo solicitado por la actora –cobertura del 100% de la prestación resulta contrario a derecho
e implica un trato desigual e inequitativo respecto de la totalidad de los beneficiarios de
esta agencia de salud que presentan la misma patología.
Que permitir que cualquier prescripción médica resulte de carácter obligatoria para
las obras sociales no hace más que incrementar el abuso en las prescripciones.
Relata que la asociada ingresa el 3/2020 a AMSSGRAV, se da de baja en 6/2020 e
ingresa a NO GRAV MONOTRIBUTO. Que en 6/2020 consulta por fertilidad y se le
informa un listado de prestadores en el que figura HALITUSCABA.
Que el 7/2020 presenta una “FC” por la suma de pesos veinticinco mil ($25000)
correspondiente a un módulo de baja complejidad Médico no prestador –Dra. Grimaldi
Cintia Andrea.
Que el 16/09/202 se acerca al “CAR” solicitando documentación por fertilidad,
manifestando que en Corrientes hay una profesional que trabaja en forma externa en
HALITUS, y comunica que comenzó el tratamiento en dicho centro, con controles
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: R.L.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.E.O.G., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: M.G.S., JUEZ DE CAMARA
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virtuales. El 28/09/2020 la afiliada fue informada que HALITUS no es más prestador de
AMSS.
Cita jurisprudencia relacionada a lo expuesto.
D., en un cuadro, que FECUNDITAS Y CENTRO DE FERTILIDAD DE BS.
AS. –PREGNA quedaron como prestadores; que en Corrientes no hay prestadores
contratados; que no hay documentación solicitando tratamiento de alta complejidad por lo
que no puede obligarse a su parte a cumplir con prestaciones que no están contempladas
legalmente; que la afiliada fue informada oportunamente de las coberturas PMO y los
prestadores con convenio con AMSS.
Alega que por medio de la interposición de una acción judicial se vulnera el
principio de razonabilidad exigiéndose a su parte beneficios –cobertura del 100% de la
prestación que las obras sociales y empresas de medicina prepaga en general no otorgan
prestaciones y acceso a prestadores que no forman parte del conjunto brindado por la
AMS, por mero capricho de la solicitante, vulnerando el derecho del resto de la población
beneficiaria de este Agente del seguro de Salud y de este último.
Invoca jurisprudencia relacionada a las facultades de los Poderes Legislativo y
Ejecutivo para determinar las prestaciones obligatorias a cargo de las entidades, la
imposibilidad del Poder Judicial de intervenir en la ecuación económica del contrato
incluyendo prestaciones no contempladas, la posibilidad de reclamar al Estado aquellas
que el organismo privado no cubre.
Expone que Sancor Salud tiene acordado valores con prestadores de la cartilla y
que la asociada se haga cargo de la diferencia que excede el monto convenido. Cita
jurisprudencia.
Se agravia porque la cuestión fue declarada abstracta, resaltando que ello no es
adecuado por el mero hecho que el agente de salud accionado cumpla la prestación
reclamada, en tanto en muchas ocasiones dicho cumplimiento obedece al dictado de una
medida cautelar que así lo ordena y no como reconocimiento de la prestación de su
contraparte.
Que en el caso en cuestión se cumplió lo ordenado precautoriamente pero se
controvirtió de manera expresa la procedencia del reclamo principal y el despacho cautelar,
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: R.L.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.E.O.G., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: M.G.S., JUEZ DE CAMARA
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por lo que el interés invocado por la amparista continúa vigente y tiene plena virtualidad
jurídica en tanto la pretensión inicial solo se sostiene por el despacho precautorio, por lo
que el juez debe resolver el fondo garantizado la doble instancia.
Requiere se revoque la resolución apelada y se deje sin efecto la imposición de
costas y regulación de honorarios efectuada.
F. reserva del Caso Federal con fundamento en la vulneración de los
derechos de propiedad e igualdad ante la ley.
-
La apelada contesta que la resolución debe confirmarse, que el juez a quo ya
se expidió sobre la admisibilidad de la acción por lo que es extemporáneo e inoportuno
solicitar en este momento su rechazo por inadmisible.
Expone que la razón principal por la que se asoció a Sancor Salud fue porque
HALITUS se encontraba en la lista de prestadores en fertilidad; que en fecha 28/09/2020 y
luego de varios meses de dilación y aplazamiento de sus pedidos y solicitudes para iniciar
el tratamiento, se enteraron que HALITUS dejó de ser prestador.
Que si bien los beneficiarios no pueden exigir a su respectiva obra social que
incluya prestadores ajenos al plantel que éstas ofrecen, tampoco pueden exonerarse del
deber de brindar la correspondiente prestación de salud, eliminando de manera
intempestiva prestadores incluidos en su cartilla, máxime cuando la patología en cuestión
tiene tratamiento programado con suficiente antelación y cualquier cambio repentino puede
generar serias consecuencias al beneficiario, representando un claro desprecio de las
obligaciones asumidas por la obra social, ofreciendo una nueva –reducida y desconocida
lista de colaboradores cuyas particularidades tornan imposible el pleno y efectivo acceso al
tratamiento que requiere la patología, más el perjuicio a la salud física y psíquica, y
económico que le ocasiona iniciar de cero con un nuevo médico –y no el de confianza un
nuevo tratamiento, luego de todo lo realizado y teniendo en cuenta la edad de la afiliada.
Además y como lo reconoció la accionada, manifiesta que los centros médicos
tratantes con los cuales tienen cobertura no tienen sede en la localidad de Corrientes.
Que la baja de HALITUS fue comunicada luego de que su parte se realizara todos y
cada uno de los estudios que le fueron requeridos con el fin de agilizar el procedimiento;
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: R.L.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.E.O.G., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: M.G.S., JUEZ DE CAMARA
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que la obra social en principio optó por el silencio vulnerando tres aspectos que hacen al
derecho a la salud de su parte: información, prevención y planificación.
Expone que los dichos de la demandada respecto de que los valores fijados por
HALITUS son excesivos frente a los de otros prestadores, desmerecen al Centro con el que
trabajó mucho tiempo y es reconocido como uno de los mejores en tratamiento de
...
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