Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 14 de Agosto de 2020, expediente CCF 005125/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 14 de Agosto de 2020 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa nº 5125/2019 “M., F. Y OTRO c/ OSDE s/ AMPARO DE
SALUD”
Buenos Aires, 13 de agosto de 2020.
VISTOS:
A fin de resolver el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada en fs. 471/475 (concedido en ambos efectos en fs.
479), contra la sentencia definitiva de fs. 466/469 y que mereciera la réplica de la parte actora en fs. 480/482.
Asimismo, la accionante, en fs. 476/478, dedujo y fundó
recurso de apelación por los honorarios regulados, al estimarlos bajos.
El Sr. Defensor Oficial fue oído en fs. 486/487, contestando también al señor F. General, en fs. 500/504, la vista que le fuera oportunamente corrida por esta Sala.
CONSIDERANDO:
I. En fs. 106/121, la Sra.
I.L.P.D., por derecho propio y en representación de su hija menor de edad F.M., dedujo acción de amparo contra OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios) con el objeto que se le ordene la reincorporación de ambas en el plan contratado, sin exigírsele valor diferencial alguno en concepto de patologías preexistentes (fs. 168/183).
Relató que tanto ella como su hija se afiliaron a la demandada en enero de 2018. Añadió que, en marzo de ese año, el jardín maternal al cual iba a ingresar la niña, le solicitó un apto médico, y que, en ese contexto, concurrió al consultorio de una médica clínica, quien –
concretadas las primeras observaciones- le prescribió determinados estudios a fin de determinar si la menor tenía un “trastorno sensorial” / “retraso en el lenguaje”.
Expuso que, tras haber sido presentadas las órdenes de dichas prácticas en la sede de OSDE, a fin de obtener la correspondiente autorización, esta entidad le solicitó que acompañara la historia clínica Fecha de firma: 14/08/2020
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
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de la niña que obraba en el Hospital Italiano, institución en la cual ella se atendía anteriormente, pues estaba afiliada al Plan Médico de dicho nosocomio.
Así las cosas, sostuvo que, el 06/04/2018, recibió una carta documento de la demandada, mediante la que se le comunicó que ambas habían sido desafectadas de la prestación médica; y relató que,
frente a esa circunstancia, recurrió ante la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que contralor que, a través de un acto administrativo emitido el 8 de marzo de 2019, intimó a OSDE a reincorporarlas “sin valor diferencial alguno en concepto de patologías preexistentes vinculadas a la menor”.
Añadió que, al concurrir a las oficinas de OSDE, la entidad le indicó que darían de alta a la menor, “respetándose el diagnóstico que presentaba porque así lo disponía la disposición administrativa” de la Superintendencia de Servicios de Salud, pero que, tras comunicar que se encontraba cursando un embarazo de 33 semanas, se le solicitó que suscribiera un escrito consignando que el embarazo era una enfermedad preexistente, a lo cual se negó.
Enunció que la contraria le requirió una suma diferencial excesiva para volverla a afiliar en las condiciones descriptas.
En ese contexto, manifestó la actora que no podía obligársela a abonar suma diferencial alguna, puesto que su baja había sido abusiva.
Sostuvo que “la rescisión del contrato de afiliación […] por la empresa emplazada resulta arbitraria, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la afiliada F.M. […]
sabía y omitió denunciar patología alguna”; y añadió que la medida ordenada por el organismo administrativo nunca fue cumplida por la demandada.
Mencionó que los estudios efectuados con posterioridad a la resolución contractual –los cuales fueron abonados en forma Fecha de firma: 14/08/2020
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particular–, así como la continuidad de los tratamientos y sus resultados, permitieron que la niña obtenga un Certificado de Discapacidad, en el cual se consigna que ella padece “trastorno específico del lenguaje” y “deficiencia atencional con hiperactividad”.
Señaló, finalmente, que no había duda que ello requería un urgente tratamiento que incluía sesiones de terapia neurolingüística,
terapia ocupacional y terapia cognitivo conductual, que su parte no puede solventar de modo particular.
Sobre esa base, fundada en ambas causales (enfermedad de su hija no conocida por su parte al momento de afiliarse en OSDE y embarazo acaecido luego de la resolución contractual dispuesta por la demandada), la Sra.
I.L.P.D. justificó la procedencia del amparo de marras.
II. En fs. 166/181 presentó el informe previsto en el artículo 8°
de la Ley N°16.986 la demandada, quien afirmó que la Sra.
I.L.P.D.,
al solicitar su afiliación y completar la declaración jurada de antecedentes de salud, el 11/01/2018, omitió señalar que desde febrero de 2016 conocía que su hija F.M. poseía dificultades en el desarrollo madurativo, “en tanto en dicha oportunidad” fue “derivada a interconsulta con neurología”.
Indicó que “la parte actora ha incurrido en un manifiesto e indubitable falseamiento de declaración jurada, por lo que […] se”
encontraba “facultada a rescindir el contrato por la normativa vigente,
art. 9 de la Ley 26.682”. Que es lo que hizo, al disponer la anulación de su alta el 06/04/2018.
Ofreció prueba.
III. En fs. 466/469, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4
dispuso “[h]acer lugar a la acción de amparo promovida por la Sra. I.
L. P.D., por derecho propio y en representación de su hija menor de edad, F.M., contra OSDE Organización de Servicios Directos Empresarios”. Resolvió, en consecuencia, condenar a la demandada a Fecha de firma: 14/08/2020
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admitir la afiliación de ambas, sin el cobro de cuota diferencial alguna por preexistencia
.
Para así decidir, el magistrado reseñó el plexo normativo que brinda protección al derecho a la salud y, tras analizar lo dispuesto en los artículos 10 y 14 de la Ley N° 26.682 y jurisprudencia del fuero,
concluyó que “la baja de afiliación de la menor, fundada en haberse omitido declarar un antecedente de salud, aparece arbitraria y contraria a las disposiciones de la ley 26.682 y su Decreto Reglamentario”.
Agregó que “el embarazo de la Sra. P.D., que cursaba la semana 33 […] al momento de suscribir la declaración jurada de salud, no puede ser causa de imposición de una cuota diferencial. Ello por cuanto la baja arbitraria de la afiliación se produjo en abril de 2018 […] y el embarazo se inició recién a fines de ese año […]”.
Concluyó enunciando que “en tales condiciones, si OSDE no hubiese dispuesto la baja arbitraria del grupo familiar por lo que consideró un falseamiento de datos al momento de la afiliación, el embarazo de la accionante hubiera ocurrido normalmente durante la vigencia del vínculo contractual”.
IV. En su expresión de agravios (fs. 471/475) la demandada se quejó porque:
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el Magistrado de grado sostuvo que en el caso se hallaba en juego el derecho a la salud, que tiene rango constitucional, pese a que su parte jamás desconoció dicha realidad.
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la resolución contractual no fue arbitraria, sino basada en una causa legalmente prevista -artículo 9° de la Ley N° 26.682- y objetivamente comprobada mediante la prueba aportada en autos, de la que es dable colegir el falseamiento de la declaración jurada de salud realizado por la Sra. P.D. en oportunidad de afiliarse (enero de 2018), respecto de los antecedentes de salud de su hija, toda vez que P.D. habría conocido con antelación la dolencia de su hija F.M.
Fecha de firma: 14/08/2020
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
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el Sr. Juez de grado no valoró que el artículo 10 de la Ley N°
26.682 avala la percepción de valores diferenciales para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, lo que resultaba aplicable a la situación de gravidez que presentaba la Sra.P.D. al momento en que se propuso su reafiliación.
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las costas fueron impuestas a su parte, pese a que quedó
demostrado que tenía derecho a disponer la resolución contractual, tal como lo hizo, por las razones vertidas supra.
V. Delineado el cuadro de situación de la controversia, el thema decidendum en la especie reside en dilucidar: a) si resultó legítima la decisión adoptada por OSDE, consistente en dar de baja a la actora y a su hija del plan 2-210, en forma unilateral; y b) si fue válida la exigencia de la demandada al procurar cobrar a la actora, cuando intentó reafiliarse estando embarazada de 33 semanas, del pago de un valor diferencial en concepto de preexistencias.
Definido ello, restará pasar a examinar la suerte de las costas del proceso.
VI...
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