MASSET, PATRICIA SILVINA (POR LA REPR. INVOCADA) c/ PAMI s/AMPARO LEY 16.986
| Fecha | 24 Abril 2023 |
| Número de expediente | FPA 000190/2023/CA001 |
| Número de registro | 952 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 190/2023/CA1
Paraná, 24 de abril de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “MASSET, P.S.
(POR LA REPR. INVOCAD
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CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY
16.986”, expte. N° FPA 190/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal N°2 de Paraná; y CONSIDERANDO:
I- Que, llegan las actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada en fecha 20/03/2023, contra la sentencia del día 16/03/2023.
El recurso se concede el 27/03/2023, contesta agravios la actora en idéntica fecha y pasa la causa para resolver el 31/03/2023.
II-
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Que, la presente acción se promovió por la Sra.
P.S.M., en representación de su madre, la Sra. N.G.I.M., contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI), a los efectos de que otorgue cobertura total e integral (100%) de la prestación de internación en la Residencia Geriátrica “Nuestro Hogar” desde la interposición del pedido en fecha 24/11/2022.
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Que, se presenta la demandada -PAMI- y contesta el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986.
Efectúa una negativa particular de todo lo invocado por su contraria, argumenta en torno a la inadmisibilidad de la vía procesal elegida y refiere a la respuesta dada a la intimación recibida.
Alega sobre la inexistencia de indicación médica que refiera que la internación geriátrica deba inexorablemente Fecha de firma: 24/04/2023
Alta en sistema: 25/04/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
llevarse adelante en el establecimiento “Nuestro Hogar” y sobre la ausencia de convenio con la institución.
Agrega que citó a la actora y le notificó la disponibilidad de vacante para ingreso a la Clínica “Almafuerte”.
Expresa que, en caso de condena, los montos a abonar se ajusten con los topes establecidos en la normativa vigente.
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Que, el Juez de primera instancia hizo lugar al amparo promovido por la Sra. P.S.M. y ordenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) que brinde a su madre, la Sra. N.G.I.M., de manera inmediata, la cobertura integral de la prestación de internación geriátrica en la Residencia “Nuestro Hogar”, desde el 24/11/2022 y por todo el tiempo que resulte necesario,
conforme prescripción médica.
Impuso las costas a la demandada, reguló honorarios en 22 UMA al letrado de la parte actora y en 21 UMA al de la demandada y tuvo presente las reservas del caso federal efectuadas.
Contra dicha decisión se alza la apelante.
III-
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Que, la obra social demandada relata los antecedentes de la causa y cuestiona que se considere que un certificado de discapacidad y una nota bastan para acceder a la prestación requerida en el instituto elegido.
Sostiene que lo que ha de considerarse concretamente es la concurrencia o no de un presupuesto sustancial del amparo.
Fecha de firma: 24/04/2023
Alta en sistema: 25/04/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
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FPA 190/2023/CA1
Dice que lo que corresponde dirimir es la cobertura a través de prestadores, y no los gastos de internación en un establecimiento seleccionado unilateralmente por la actora,
aun antes de poner en conocimiento a la obra social de la situación de la afiliada.
Alega que el sistema no es de libre elección de prestadores y que no se ha acreditado que el centro ofrecido no resulte adecuado. Dice que no se ha comprobado la capacidad del establecimiento elegido de brindar las prestaciones que la afiliada requiere, que tampoco surgen del pedido médico.
Cuestiona que se confunda la cobertura integral de las prestaciones con su gratuidad y pide que se tengan en cuenta los valores establecidos por la autoridad de aplicación.
Finalmente, apela por altos los honorarios regulados al letrado de su contraria.
Mantiene reserva del caso federal.
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Que la parte actora contesta agravios y, por los argumentos que expone, solicita la confirmación de la sentencia dictada, con costas.
IV-
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Que, en forma liminar y conforme a los agravios de la recurrente, corresponde señalar que este Tribunal solo ha de considerar aquellas cuestiones que resulten conducentes para la solución del litigio (Fallos 276:132,
280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
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Que, al analizar el presente caso se observa que no surge controvertido la afiliación de la amparista, su estado de salud, su condición de persona con discapacidad,
ni la necesidad de atención permanente en virtud de las Fecha de firma: 24/04/2023
Alta en sistema: 25/04/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
patologías que padece (Ver constancias médicas y Certificado Único de Discapacidad adjuntos al promocional de demanda).
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Que, a fin de resolver la cuestión, cabe poner de resalto que este Tribunal ha señalado en reiteradas oportunidades que, a tenor de lo dispuesto en los arts. 1,
2, 18, 29 y 39 inc. a) de la ley 24.901, respecto de la cobertura de internación geriátrica, la atención por prestadores no pertenecientes a la obra social procede sólo en caso de que su intervención sea imprescindible por las características de la dolencia (Ver causa: “BORRE, NORMA E.
EN REP DE SU MADRE BEVILACQUA CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY
16986”, Expte. N° FPA 309/2020/CA1, sentencia del 30/04/2020; entre muchas otras).
En virtud de ello, se evidencia que la atención por prestadores ajenos a la cartilla de las obras sociales procede en casos en que su intervención sea indispensable por las características del padecimiento; por lo que, si los afiliados requieren asistencia mediante un instituto no perteneciente a la nómina de la obra social, ello debe justificarse como extremo imprescindible.
Que, corresponde destacar que la Sra. N.G.I.M., de 92 años de edad, según se encuentra especificado en el Certificado Único de Discapacidad padece: “Anormalidades de la marcha y la movilidad.
Dependencia de silla de ruedas. Demencia en la enfermedad de A. y tiene como orientación prestacional “Hogar-
Prestaciones de rehabilitación”.
Asimismo, surge del certificado médico suscripto por el Dr. R.L.Z., de fecha 22/11/2022, que la Fecha de firma: 24/04/2023
Alta en sistema: 25/04/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
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FPA 190/2023/CA1
Sra. M. padece deterioro cognitivo y alteraciones conductuales y tiene dependencia funcional para todas las actividades de la vida diaria. El profesional indica que por su estado actual y los cuidados que requiere, necesita estar institucionalizada y recomienda que continúe en la Residencia “Nuestro Hogar”. Por su parte, la médica clínica Dra. A.S.G. en el certificado de fecha 21/11/2022 describe un cuadro similar.
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Que corresponde destacar que del análisis de las constancias de autos surge que, su médico tratante -Dr.
R.L.Z.-, luego de describir las múltiples patologías que aquejan la salud de la amparista, expresa que “…Necesita por su estado actual y los cuidados que requiere estar institucionalizada, debiendo imprescindiblemente continuar institucionalizada en residencia “Residencia Nuestro Hogar”, siendo totalmente perjudicial por su estado de salud actual, su traslado a otra institución…”.
Dicho ello, conforme al cuadro psicofísico de la afiliada, resulta evidente la necesidad imperiosa como extremo imprescindible y plenamente justificable de lo solicitado por la amparista, siendo que la institución requerida ha contenido en forma adecuada sus dolencias psicofísicas.
En este sentido, cabe señalarse que –peticionada la prestación en fecha 24/11/2022- la demandada en igual fecha informó la cobertura en la “Clínica Almafuerte”, previa presentación de los requisitos detallados, sin que efectuara evaluación alguna sobre la recomendación médica,
ni que se acreditara en forma fehaciente la existencia de Fecha de firma: 24/04/2023
Alta en sistema: 25/04/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
cupo cierto para la afiliada ni la idoneidad de dicho Instituto en relación a su situación psicofísica.
Desde la perspectiva suministrada por las disposiciones aludidas y tomando debida razón de las circunstancias que particularizan el caso, cabe concluir que comprende las obligaciones de la demandada para con su afiliada, especialmente por su condición de persona con discapacidad, la de efectuar integral cobertura de la internación solicitada, de lo que se desprende que el accionar de la obra social no resulta ajustado a derecho a los fines de salvaguardar el derecho a la salud de la amparista, conforme a lo cual se rechazan los agravios formulados al efecto.
Este criterio ha sido sustentado por este Tribunal en autos “GOTTARDI, A.B.C.P. SOBRE AMPARO LEY
16986”, expte. N° FPA 13239/2019/CA1, de fecha 17/02/2020 y “LEDESMA, F. EN REPRES DE SU ABUELA ENGELFRIEDA COBACH
CONTRA P.A.M.
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SOBRE AMPARO LEY 16.986”, expte. N° FPA
1536/2020/CA1, del 15/05/2020; entre otros.
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Respecto del agravio referido a que la sentencia atacada equipara la integralidad de las prestaciones con gratuidad, dicho planteo no resulta adecuado toda vez que la cobertura de la prestación de internación geriátrica requerida debe efectuarse conforme los valores presupuestados por el instituto que acoge a la amparista.
El pago de sumas inferiores no puede considerase en modo alguno como cumplimiento de la...
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