Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 27 de Agosto de 2021, expediente FLP 025114/2020/CA001
| Fecha de Resolución | 27 de Agosto de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 26 de agosto de 2021.
AUTOS Y VISTOS: este expediente n° 25114/2020 caratulado:
M., L. P. c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ amparo ley 16.986
,
proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia n°4 de esta ciudad.
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ DI LORENZO DIJO:
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Llega este expediente a la Alzada en virtud del recurso de apelación de la demandada, de fs. 80/91, contra la resolución de primera instancia de fs. 79 y 93 que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta.
La decisión apelada reconoció el derecho de la actora a la cobertura por parte de la demandada de la “intervención quirúrgica de tipo bariátrica -gastrectomía en manga laparoscópica o By pass en Y de R. por videolaparoscopía-”.
Asimismo, impuso las costas a la vencida y reguló los honorarios profesionales.
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Cabe precisar que la acción de amparo fue promovida por L.P.M. contra S.M.S., de la cual es afiliada, con el objeto de que la empresa le otorgue la cobertura al 100% de la intervención quirúrgica indicada por sus médicos por la patología que padece.
Relata que es una paciente de 38 años y que, por la “obesidad mórbida, grado III y distribución de grasa tipo androide, pesa 95 kg, talla 1.54 mt, IMC mayor a 40 kg/mt2”,
que padece (obesidad hiperplásica e hipertrófica), sufre graves comorbilidades como correlato de su enfermedad:
esteatosis hepática leve, esofagitis erosiva, ronquido nocturno, disnea al caminar o subir escaleras, dolores Fecha de firma: 27/08/2021
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
osteoarticulares, hipotiroidismo, irregularidades menstruales y baja autoestima.
Señala que desde muy joven se sometió a todo tipo de dietas y tratamientos para bajar de peso, con resultado negativo.
Sostiene que, luego de una evaluación nutricional, los galenos tratantes Licenciada en N.M.C.P. y Dr. S. de B., Especialista en Clínica Quirúrgica, le recomendaron el tratamiento indicado como el más idóneo para el cuadro diagnosticado, y mejorar su calidad de vida psíquica y física. Agrega que cumple con todos los requisitos médicos y legales necesarios para someterse a la intervención requerida.
Ante ello, relata que llevó adelante los exámenes prequirúrgicos e inició una dieta líquida para poder proceder a la intervención, la cual tenía fecha fijada, y que debió
posponerse debido a la demora y los cuestionamientos realizados por la empresa de medicina prepaga accionada, que ponen en riesgo y vulneran sus derechos a la salud y a la vida.
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Consta en autos el rechazo de la medida cautelar solicitada por la actora, a fs. 43 y el informe del art. 8 de la ley 16.986 por parte de la demandada, a fs. 49/70.
En esta presentación, la empresa solicita el rechazo de la acción. Principalmente, cuestiona la vía elegida del amparo por considerar que no se encuentran reunidos los presupuestos de su viabilidad y afirma que la actora no cumplimentó los requisitos esenciales de la normativa vigente en orden a acceder a la intervención quirúrgica pretendida.
Por otra parte, indica que la afiliada posee un sistema de contratación cerrado, por Fecha de firma: 27/08/2021 lo cual la cirugía propuesta debe Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
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indefectiblemente realizarse a través de los centros y profesionales que integran su red de prestadores.
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La sentencia de primera instancia.
La decisión apelada concedió la pretensión a la amparista. Para así hacerlo, el juez a quo analizó la procedencia de la vía elegida e identificó el marco jurídico general y específico aplicable a la cuestión de autos.
Asimismo, examinó el caso a través de la prueba reunida, en orden a determinar la viabilidad de la cobertura solicitada por parte de la empresa de medicina prepaga a la cual se encuentra afiliada la actora.
Con esta perspectiva, consideró que de las actuaciones surgía que en la ciudad de La Plata, Swiss Medical no contaba con prestadores para dicha práctica. Resaltó que los profesionales que atienden a la amparista, que son los que poseen el conocimiento particular y especial del caso concreto, determinaron que la única opción viable para ella era la cirugía Bariátrica by pass gástrico laparoscópico o Gastrectomía en Manga laparoscópica, para la resolución de su obesidad y comorbilidades.
También tuvo en cuenta lo expuesto por la demandada acerca del límite de la obligación hasta los valores acordados con prestadores de cartilla. Empero destacó que la empresa no informó ni probó en el expediente cuáles serían los valores de cartilla, ni la dirección o ubicación de los institutos prestadores, limitándose a mencionar a dos profesionales de la salud que formarían parte de su cartilla médica, sin acreditar fehacientemente tampoco dicho extremo.
Ante tales circunstancias, el a quo justificó la pretensión de la actora, acerca de la cobertura de la intervención quirúrgica Fecha de firma: 27/08/2021 a la que debe someterse, indicando que Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
ésta se realice en el establecimiento médico que le genere la mayor confianza y que le garantice que continuarán asistiéndola los mismos profesionales que lo hicieron hasta el momento.
Por último, impuso las costas a la demandada en su carácter de vencida y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.
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Los agravios.
La impugnación de la demandada puede sintetizarse de la siguiente manera:
En primer lugar, cuestiona la sentencia en tanto la obliga a la cobertura de la cirugía bariátrica a favor de la actora sin que se encuentren reunidos los requisitos que la propia normativa...
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