Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B, 7 de Agosto de 2019, expediente FRO 078901/2018/CA001

• Fecha de Resolución: 7 de Agosto de 2019
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B

1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B Civil/Def. Rosario, 07 de agosto de 2019.

Visto, en Acuerdo de la Sala “B” integrada, el expediente nº FRO 78901/2018/CA1, caratulado “MARINONE, I.M. c/ OSDE - Medicina Prepaga s/ Amparo Ley 16.986” (originario del Juzgado Federal de Rafaela), del que resulta que:

Vienen los autos a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada (fs. 125/127) contra la sentencia del 06 de marzo de 2019, que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por I.M.M. y ordenó a OSDE Medicina Prepaga que le otorgue la cobertura integral de Sistema Integrado de Infusión continua de insulina con monitoreo continuo de glucosa con suspensión predictiva para prevenir hipoglucemias severas, con sus respectivos insumos descartables mensuales; Equipo M.imed 640 g. con sistema SmartGuard y todo tratamiento que la médica especialista en diabetes tratante considere necesario a los fines de combatir la patología, en el término de cinco días, con costas a la vencida (fs.120/124).

Concedido el recurso y ordenado traslado a la contraria (fs. 131), fue contestado por la actora (fs. 132/135vta.). Elevados los autos a la Alzada (fs.

140/141) y recibidos en esta Sala “B”, se dispuso el pase al Acuerdo, quedando la causa en condiciones de ser resuelta (fs. 144).

La Dra. V. dijo:

1. ) Se agravió el recurrente de la sentencia porque –según afirmó- no se aplicó al caso la normativa específica en la materia que exige que la solicitud de bomba de infusión sea indicada de manera expresa y fundamentada por profesional especializado, y su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoría de la institución que corresponda, utilizando como referencia las normas que al respecto ha establecido la Sociedad Argentina de Diabetes y que formarán parte del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica (Resolución 1156/2014, Anexo I, P.. 7).

   Expresó que jamás se le negó la prestación al actor, sino que el médico auditor no pudo elaborar un informe para determinar si correspondía o no Fecha de firma: 07/08/2019 Alta en sistema: 08/08/2019 Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA Firmado por: E.V., Juez de Cámara Firmado por: ANIBAL PINEDA, Juez de Camara Firmado por: A.G., Secretaria de Cámara #32689848#240879223#20190807123607908 dar la cobertura, y en su caso en qué porcentaje brindarla, dado que el actor nunca regresó con los estudios que le prescribió, por lo tanto, no tuvo otra alternativa que elaborar un informe en base a una historia clínica.

   Asimismo, se agravió de que se haya fundado la sentencia en los informes médicos obrantes a fs. 113 y 114 de los cuales surge que se ha agravado el estado de salud del amparista.

   Solicitó que se revoque el fallo de primera instancia en su totalidad o, en su defecto, se disponga un porcentaje de cobertura a cargo de OSDE (fs. 125/127).

   Hizo reserva del caso federal.

2. ) La actora al contestar los agravios expresó que se acreditaron en autos acabadamente los requisitos necesarios a fin de que se ordene el otorgamiento de la prestación médica requerida, máxime que previo a incoar la acción, agotó la vía administrativa.

   Manifestó que el médico de OSDE, a fin de realizar la auditoría médica, le volvió a prescribir todos los estudios médicos idénticos a los ya presentados, desconociendo la urgencia y en detrimento de su salud. Así, el retardo en el otorgamiento de la pretensión le generó una complicación del cuadro de diabetes que padece, esto es, retinopatía diabética, la que –según dijo- podría haberse evitado o disminuido si se le hubiera otorgado efectivamente la prestación.

   Expresó que no existe para el caso un tratamiento alternativo, atento a que el método tradicional implementado desde sus 9 años de edad resulta insuficiente para obtener un control preciso disminuyendo su capacidad laboral y calidad de vida.

   Respecto del informe médico introducido en autos a fs. 113 y 114, contestó que fue un hecho sobreviniente a la acción entablada, y como consecuencia del retardo en el otorgamiento de la prestación.

   Hizo reserva del caso federal.

3. ) I.M.M. interpuso acción de amparo contra Fecha de firma: 07/08/2019 Alta en sistema: 08/08/2019 Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA Firmado por: E.V., Juez de Cámara Firmado por: ANIBAL PINEDA, Juez de Camara Firmado por: A.G., Secretaria de Cámara #32689848#240879223#20190807123607908 3 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B Medicina Prepaga OSDE tendiente a que se le otorgue la cobertura del 100% del Sistema Integrado de Infusión continua de insulina con monitoreo continuo de glucosa con suspensión predictiva para prevenir hipoglucemias severas, con sus respectivos insumos descartables mensuales; Equipo M.imed 640 g. con sistema SmartGuard, y todo tratamiento que el médico tratante considere necesario para atender su patología conforme lo indicó su especialista en diabetes.

   Relató que tiene 35 años y es afiliado de OSDE desde hace 10...