Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 10 de Diciembre de 2019, expediente FLP 068645/2019/CA001

• Fecha de Resolución: 10 de Diciembre de 2019
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II La Plata, diez de diciembre de 2019.

VISTO: Este expediente N° FLP 68645/2019/CA1 caratulado “., M.L. c/ OSDE y otro s/ amparo ley 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 4 de esta ciudad; Y CONSIDERANDO QUE:

El JUEZ ÁLVAREZ DIJO:

1. La señora M.L.M., promovió acción de amparo contra la obra social OSDE Organización de Servicios Directos Empresarios, de la que resulta afiliada bajo el N°61215817801, con el fin de poder acceder a una operación bariátrica bypass gástrico/ gastrectomía tubular.

   Explicó que padece obesidad mórbida sostenida a lo largo de su vida. Que tal enfermedad -sobrepeso y obesidad- son factores de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

   Señaló que, actualmente posee un índice de masa corporal de 40 sumado a un índice de grasa corporal de 50%. A su vez, padece hipertensión arterial para lo cual se encuentra medicada con enalapril, sufre dislipemia, y es insulina resistente. Con motivo de ello, manifestó que durante dos años afrontó diversos tratamientos interdisciplinarios, clínicos nutricionales y de actividad física, cubiertos por la obra social, tendientes a lograr un descenso de peso corporal y mejorar su situación metabólica. Pese a los esfuerzos realizados, no logró reducir su peso a nivel que deje de implicar un riesgo para su salud. Por esta razón, solicita cobertura integral para la operación bariátrica, único recurso para poder mejorar su calidad de vida.

   Expresó también, que la expectativa de vida que tiene bajo ese estado se ve reducida, y que reúne todos los Fecha de firma: 10/12/2019 Alta en sistema: 12/12/2019 criterios médicos Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA necesarios para someterse a dicha Firmado por: R.A.L.A., juez de camara #34205117#251771111#20191211093002727 intervención, adjuntando como prueba documental resumen de la historia clínica, en la que el médico tratante, Dr. R.C.F. determina: “ …Ha realizado múltiples e infructuosos tratamientos médicos/ nutricionales con actividad física supervisados por médicos nutricionistas y endocrinólogos pero luego de lograr un ligero descenso de peso vuelve a aumentar con efectos de rebote…”.

   Ante ello, la amparista indicó que presentó ante la obra social OSDE la documentación médica para la autorización de la intervención quirúrgica prescripta por sus médicos tratantes, obteniendo respuestas negativas por parte del personal de OSDE. Indicó que tenía turno para el 26 de septiembre de 2019, y que por falta de respuesta de la obra social, fue suspendida.

   Que ante dicha negativa, el día 30 de septiembre presentó

   una nota solicitando que se autorice la intervención de la que no obtuvo respuesta, reiterando el pedido a través de carta documento, cuya copia adjuntó al presente.

   En virtud de lo expuesto, solicitó al juez de grado ordene a la accionada como medida cautelar de contenido positivo, la inmediata cobertura integral al 100% de la intervención quirúrgica bariátrica, de tipo bypass gástrico/

   gastrectomía tubular.

   Finalmente, fundó su derecho, ofreció prueba, y solicitó

   que se haga lugar a la medida cautelar y a la acción de amparo. (Fs. 16/24)

2. A fs. 27/29 el juez a quo rechazó la medida cautelar solicitada, fundado en sus razones de que no se encontraba demostrado el peligro en la demora, toda vez que no estaba acreditado de manera suficiente que la intervención de tipo bariátrica, bypass gástrico/gastrectomía tubular bariátrica Fecha de firma: 10/12/2019 deba Alta en sistema: llevarse a cabo de 12/12/2019 forma inmediata y que exista asimismo Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.A.L.A., juez de camara #34205117#251771111#20191211093002727 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II un riesgo de tal magnitud que justifique en este momento el otorgamiento de la cobertura requerida.

   En consecuencia, el magistrado consideró que “resulta necesario contar con el informe circunstanciado de la demandada, sin que ello pueda entenderse que genere un riesgo inminente respecto al derecho principal que fuera esgrimido y tampoco se advierte, a priori un perjuicio imposible de reparar con el dictado de la sentencia definitiva”. Por lo tanto, consideró que resultaba menester oír a la demandada a fin de que exponga los motivos por los cuales no habría accedido al otorgamiento de la cobertura, rechazando en consecuencia, la cautelar requerida.

   En ese sentido, el juez dispuso que OSDE presente el informe del artículo 8 que establece la ley 16986.

3. La accionada por su parte, contestó el informe previsto en el artículo 8 de la ley 16986, y solicitó se rechace la acción de amparo promovida, por las razones que expone de la siguiente manera. Así, indicó que la actora incurrió en falsedad al afiliarse el 18 de febrero de 2019 a OSDE, falseando la declaración jurada.

   En tal sentido, OSDE señaló que la Sra. M. ocultó la enfermedad prexistente, obesidad mórbida. Que por lo tanto, intimó por carta documento a la Sra. M. para que acepte o no el procedimiento de determinación del valor diferencial de la cuota de afiliación.

   Que la negativa de la actora a pagar una cuota diferencial y en conformidad a lo establecido en el punto 5 de la Res. 742/09 que reglamentó la ley 26.396, explica la negativa a cubrir la cirugía bariátrica. Que dicha negativa, también se nutre la decisión de OSDE de rescindir el vínculo contractual con la actora en el plan superador 2-210 y su Fecha de firma: 10/12/2019 nueva vinculación en Alta en sistema: 12/12/2019 el plan PMO (Plan 1-015), el que le Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.A.L.A., juez de camara #34205117#251771111#20191211093002727 comunicó también a través de carta documento, todo ello en los términos de los Arts. 9 y 10 de la ley 26.682.-

   Argumentó que, como consecuencia del ocultamiento del verdadero estado de salud de la actora al momento de la firma de su declaración jurada de salud, falseando los datos correspondientes y no denunciando existencia de su padecimiento de obesidad mórbida, OSDE optó por la rescisión del...