Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 30 de Noviembre de 2023, expediente FLP 042030/2022/CA001

Fecha de Resolución30 de Noviembre de 2023
EmisorCAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II

La Plata, 30 de noviembre de 2023.

AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP N° 42030/2022/CA1,

caratulado “M.J.M.J. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/

prestaciones quirúrgicas”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 4 de esta ciudad;

Y CONSIDERANDO QUE:

EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:

I.J.M.J.M. inició la acción de amparo,

con pedido cautelar, contra la Asociación Mutual Sancor Salud,

a fin de obtener la cobertura médica de la intervención de gastrectomía en manga laparoscópica o by pass gástrico en Y de R. por video laparoscopía.

En su escrito relató que tiene 39 años y sufre de obesidad mórbida de grado II, conforme el diagnóstico realizado por el grupo multidisciplinario de profesionales de Ciobe Miniinvasiva SA.

Expuso que conforme el equipo médico que la trató cumple con los requisitos medicolegales para someterse a la intervención quirúrgica. En tal sentido, refirió que el Dr.

Santiago de B. solicitó el 10/08/22 su internación en el Instituto del Diagnóstico y fijó la cirugía para el 29/08/22.

No obstante, alertó que la intervención debió suspenderse debido a la negativa de la demandada a cubrir la prestación,

pese a haber cubierto todos los estudios y consultas previas que derivaron en el diagnóstico y la indicación quirúrgica. En concreto manifestó que concurrió a la sucursal de Sancor Salud e inició el pedido de autorización, pero recibió una negativa verbal debido a que, según el personal de la demandada, no cumplía con los criterios estipulados en la normativa Fecha de firma: 30/11/2023

Alta en sistema: 01/12/2023

Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA

aplicable al caso. Ante ello, requirió que la negativa sea entregada por escrito, lo que no ocurrió, por lo que el 17/08/22 envió a la demandada una carta documento en la que intimó a cubrir la intervención requerida. Conforme sus dichos, la demandada respondió con una misiva en la que le hizo saber que, como no cumplía con los requisitos establecidos en la normativa, no podían autorizar lo requerido.

Hizo hincapié en que las consultas efectuadas con los miembros del equipo interdisciplinario que le indicaron la intervención, así como los estudios ordenados y efectuados,

fueron cubiertos por la accionada, pues los médicos tratantes se encuentran en su cartilla. Finalmente fundó su derecho y presentó prueba.

  1. El juez de primera instancia rechazó la medida cautelar solicitada, dio curso a la acción de amparo y le requirió a la demandada que presente el informe circunstanciado previsto en el artículo 8 de la ley de amparo.

  2. La letrada apoderada de la Asociación Mutual Sancor Salud, al presentar el informe requerido por el magistrado,

    impugnó la vía procesal elegida e informó que no existió

    incumplimiento por parte del agente de salud. En ese sentido,

    alegó que garantizó todas las prestaciones dispuestas por la normativa vigente. En concreto, apuntó que la actora no presentó la documentación médica requerida para evaluar si cumple con los requisitos establecidos por la ley para acceder a la cobertura.

  3. El magistrado de grado, en su sentencia, hizo lugar a la acción de amparo con el siguiente alcance: la actora posee Fecha de firma: 30/11/2023

    Alta en sistema: 01/12/2023

    Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

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    derecho a la cobertura integral de la cirugía con los profesionales escogidos que integran la cartilla de prestadores de la obra social; la cobertura de la práctica deberá efectuarse en un establecimiento de la ciudad de La Plata perteneciente a la red de prestadores de la obra social demandada; en caso de que la demandada no cuente con un prestador en esta ciudad, deberá cubrir la práctica en el establecimiento requerido por la actora (Ciobe Miniinvasiva SA).

    Además, impuso las costas a la demandada en su carácter de vencida y reguló los honorarios profesionales del letrado S.G.A., por la parte actora, en la cantidad a 20 UMA y los de la letrada A.V., por la parte demandada, en la cantidad a 20 UMA, todo más el 10% de aporte legal y la alícuota de IVA en caso de corresponder.

  4. 1. La parte actora apeló la sentencia de primera instancia. La recurrente alega que la decisión de permitir a la accionada direccionar la cirugía hacia profesionales distintos de los elegidos de la propia cartilla resulta arbitraria y debe ser revocada. En ese camino, remarca que el propio magistrado tuvo en cuenta que los médicos tratantes que llevarían adelante el tratamiento se encuentran en la cartilla ofrecida por el agente de salud, por lo que cuestiona el fallo en cuanto permite a la demandada seleccionar otros distintos.

    1. La demandada también recurrió la sentencia en examen.

    En síntesis, expone que no ha negado ninguna prestación médico asistencial prevista en la normativa vigente, sino que la amparista no presentó la documentación médica para evaluar si cumple con los requisitos para acceder a la cobertura conforme Fecha de firma: 30/11/2023

    Alta en sistema: 01/12/2023

    Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

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    la resolución 742/09 MS. En ese sentido, argumenta que no rechazó el tratamiento, sino que le solicitó a la amparista que cumpliera con lo requerido y que en la medida en que lo presente se le dará curso ante los prestadores.

  5. 1. Los derechos aquí en juego y el marco legal y constitucional aplicable han sido amplia y detalladamente descriptos en numerosos precedentes de esta Sala II, a los que cabe remitir por razones de brevedad (ver por ejemplo FLP N°

    8113/2021/CA1 caratulado: “B.,

  6. S. c/ SWISS MEDICAL S.A. s/

    amparo ley 16.986”, del 16/09/2021).

    1. En lo que aquí interesa, es de vital importancia para resolver este caso, lo dispuesto en los artículos 15 y 16 de la ley 26396 y la incorporación en el Programa Médico Obligatorio de la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios según las especificaciones que a tal efecto dicte la autoridad de aplicación, así como el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad.

      Dicha patología forma parte del Programa Médico Obligatorio (PMO) a partir de la sanción de la ley citada que,

      en su art. 1°, dispone: “declárese de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación”.

      Por su parte, el art. 2°, entiende por trastornos alimentarios a la obesidad, a la bulimia y a la anorexia nerviosa, y a las Fecha de firma: 30/11/2023

      Alta en sistema: 01/12/2023

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      Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA

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      demás enfermedades que la reglamentación determine,

      relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia.

      La incorporación del tratamiento de estas patologías quedó incluida en el Programa Médico Obligatorio conforme lo establece el artículo 15° de la ley. En su artículo 16°

      establece: “La cobertura que deberán brindar todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley Nº 23.660, recipiendarias del fondo de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras sociales y organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la Ley Nº

      24.754, incluirá los tratamientos médicos necesarios,

      incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos,

      quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades”.

    2. A partir de las constancias probatorias incorporadas al expediente ha quedado acreditado que la actora es afiliada de Sancor Salud con el número 1670280.

      Además, se acompañó la prescripción médica suscrita por el Dr. Santiago de Battista el 10/08/22, en la que detalló que el diagnóstico de la actora es de obesidad mórbida y solicitó

      la internación en el Instituto de Diagnostico el 29/08/22 para realizar la cirugía peticionada.

      En tal sentido, se observan el resumen médico de la señora M., allí se apunta: “Paciente de 39 años que concurre a nuestro programa con el objetivo de encontrar una solución permanente a su problema de obesidad patológica.

      Fecha de firma: 30/11/2023

      Alta en sistema: 01/12/2023

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      Luego de obtener los datos antropométricos podemos afirmar que padece obesidad mórbida, siendo su BMI actual de 37,46. En el interrogatorio nos relata que su enfermedad se inicia a partir de su edad adulta y que con el correr del tiempo se fue incrementando, pese a los reiterados esfuerzos para descender de peso. Realizó múltiples tratamientos con profesionales nutricionistas, buscando cambio de hábitos y dietas, estos han fracasado en el tiempo y la paciente no ha logrado un peso adecuado”.

      También se acompañó la evaluación psicológica en la que se expone: “La paciente […] ha concurrido a entrevistas psicológicas, en el marco de su consulta para el tratamiento de su obesidad […] refiere una historia de sobrepeso que se remonta a su juventud, pasando alternativamente por momento en los que podía cuidarse y momentos en...

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