Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - Sala II, 9 de Diciembre de 2014, expediente FSM 000694/2012/CA002

• Fecha de Resolución: 9 de Diciembre de 2014
• Emisor: Sala II

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 694/2012/CA2 - Orden 11.377 LUCIANI, C.V. c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986 Juzg.Fed.San M. 1 – S.. 1 S.M., 9 de diciembre de 2014.

VISTOS

Y CONSIDERANDO:

Llegan las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la Organización de Servicios Directos Empresarios –OSDE- contra la sentencia de fs.

266/270v. que hizo lugar a la acción de amparo. El traslado mereció contestación de la parte actora y de la Asesoría de Menores e Incapaces [cfr. fs. 279/282v., 283, párr. 3ro., 300, 302/303v., 306/306v.; art. 15, ley 16.986].

Los elementos de juicio esenciales y decisivos adquiridos en el proceso son los siguientes.

En primer lugar, está indiscutido que la niña C.V.L., de 9 años de edad, es afiliada de OSDE.binario [n° 60 583502 0 05, Plan 410 gravado, cfr.

copias certificado de nacimiento, fs. 3, credencial, fs. 5, demanda, fs. 39/49v., ap. 3, HECHOS] y que el Ministerio de Salud y Ambiente, a través de la Secretaría de Programas Sanitarios - Servicio Nacional de Rehabilitación, otorgó a la menor el certificado de discapacidad ley 22.431, n°

145536 con “ANTECEDENTES: genéticos – DIAGNÓSTICO: síndrome de Down – Tipo de discapacidad: mental – Válido hasta el 29/6/2016” [cfr. fs. 1/2].

En segundo lugar, está probado que el 1° de abril de 2011 el Equipo de Apoyo a la Integración Escolar, Fecha de firma: 09/12/2014 Firmado por: H.D.G., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA compuesto por las L.A.B.F. y B.A.F. –fonoaudiólogas-, M.A. y C.R. -psicopedagogas- y P.G. y F.V. -psicólogas-, informa el detalle de la evolución favorable de la paciente durante el año 2011 [cfr. fs.

24/24v.].

En tercer lugar, está demostrado que en el mes de mayo de 2011 los médicos tratantes, D.. A.G., pediatra del “Centro Médico Hepta”, y E.M.M.V., galeno del “Centro Médico Domingo Savio – Niñez /

Adolescencia”, prestadores de la demandada, indican que “C.L. paciente portadora de Síndrome Down requiere concurrir a una escolaridad común con maestra integradora”, “en una escuela que reúna los siguientes requisitos: a) gabinete psicopedagógico individual, b) que permita el trabajo de los otros profesionales tratantes y […] el ingreso de la maestra integradora la jornada completa que la niña asista a esa escolaridad”, y “2 sesiones semanales de fonoaudiología utilizando el método Selec con la profesora actual, 2 sesiones semanales de psicopedagogía con la profesora actual y 1 sesión semanal de fonoaudiología utilizando el método Prompt. con la profesora actual” y aconseja que “la maestra integradora actual acompañe a C. la jornada completa” y “la continuidad de los profesionales tratantes […] debido a los evidentes progresos q’ ha mostrado. No recomendando cambio de profesionales” [cfr. certificados fs. 6 bis/8 bis v.].

En cuarto lugar, está acreditado que el 20 de mayo de 2011 la sra. L.C., en representación de su hija C.L., solicita a la demandada “cobertura Fecha de firma: 09/12/2014 Firmado por: H.D.G., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 694/2012/CA2 - Orden 11.377 LUCIANI, C.V. c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986 Juzg.Fed.San M. 1 – S.. 1 total e integral de las prestaciones básicas necesarias para tratar su discapacidad, y para que la misma pueda desarrollarse de una manera plena y digna, bastándose de la mejor manera posible por sí misma, a saber: Escolaridad común con maestra integradora, según las características indicadas por su médico tratante.– Fonoaudiología, 2 sesiones semanales con implementación del método S..–

Psicopedagogía, 3 sesiones semanales.– Fonoaudiología, 1 sesión semanal con implementación del método Prompt. […]

con los profesionales que la atienden […] según prescripción médica avalatoria que se acompaña. Esta solicitud es realizada conforme a la cobertura integral de las prestaciones básicas neceasarias para las personas con discapacidad” [cfr. nota fs. 36].

En quinto lugar, las constancias de junio y julio de 2011 de las profesionales que asisten a la menor, prueban los logros alcanzados en las diferentes áreas [cfr.

informes: a) evolución fonoaudiología, L.. M.L.R., fs. 9/10; b) psicopedagógico, L.. M.D.M.Á., fs. 11/14, c) área fonoaudiología, L.. G.P., fs. 15, y d) inclusión escolar, L.. L.B.F., fs. 16/23].

En sexto lugar, el intercambio epistolar acredita que el 22 de junio de 2011, la amparista intima a OSDE “a que en el perentorio plazo de 48 hs. regularice la Fecha de firma: 09/12/2014 Firmado por: H.D.G., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA situación de la” niña “otorgándole la cobertura integral (100 %) de las prestaciones básicas necesarias para que pueda desarrollarse de una manera plena y digna, bastándose de la mejor manera posible por sí misma (cfr. art. 23 de la Convención sobre los Derechos del Niño)”. El 5 de julio de 2011 la prestadora rechaza el reclamo aduciendo que la actora “ha contratado […] un plan superador de cobertura en el que se contempla el acceso a determinados reintegros cuando […] opta por rechazar la cobertura total ofrecida a través de la cartilla médica, contratando en forma particular con profesionales o instituciones ajenos a la obra social, reintegros cuyo monto dependerá de la prestación y el plan de cobertura contratado, no teniendo por qué coincidir su valor con los previstos en el nomenclador” y que “puso a su disposición la cobertura total de las prestaciones indicadas a su hija, informándosele oportunamente los prestadores a los que podría acceder” [cfr. cartas documento, fs. 37 y 38].

Ante ello, el 15 de agosto de 2011 la actora inicia acción de amparo ante el Juzgado Civil y Comercial Federal n° 5, Secretaría 9, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, “contra la conducta de […] OSDE […] a fin de que […]

reconozca el derecho a la cobertura integral (100%)” de las prestaciones señaladas, etc., en el Colegio “San Carlos Diálogos” y con los profesionales que la tratan [cfr.

demanda, fs. 39/49v., puntos 1 y 3].

El 26 de agosto de 2011 ese tribunal se declara incompetente en razón del territorio, y el 18 de octubre de 2011 las actuaciones quedan radicadas ante el Juzgado Federal de San Martín n° 1 [cfr. fs. 51/52v., 53, 63/63v.].

Fecha de firma: 09/12/2014 Firmado por: H.D.G., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa FSM 694/2012/CA2 - Orden 11.377 LUCIANI, C.V. c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986 Juzg.Fed.San M. 1 – S.. 1 El 21 de mayo de 2012 el Dr. A.G., en la esfera de su especialidad científica y responsabilidad profesional, reitera el requerimiento de las prestaciones al recomendar “la continuidad de los profesionales que la asisten en la actualidad” [cfr. fs. 95/97].

El 24 de octubre de 2012 la empresa de medicina prepaga presenta informe circunstanciado. Reconoce “el carácter de beneficiaria de la menor […] a la obra social, así como la discapacidad que padece conforme el certificado acompañado” y que “tiene derecho a gozar de una cobertura integral de las prestaciones que le garantiza la normativa vigente”. Pero dice que “las prestaciones de carácter educativo contempladas en el nomenclador serán provistas a aquéllos beneficiarios que no cuenten con...