LEIVA, ELIANA ELISABET c/ OSPOCE s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 19 Septiembre 2023
• Número de expediente: FLP 035716/2022/CA001

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I

La Plata, 19 de septiembre de 2023.

Y VISTOS: Este expediente N° FLP 35716/2022,

caratulado: “LEIVA, E.E. c/ OSPOCE s/ amparo ley 16.986”; proveniente del Juzgado Federal N° 4 de La Plata.

Y CONSIDERANDO QUE:

EL JUEZ L.A. DIJO.

1. Las presentes actuaciones iniciaron con el amparo interpuesto por L.E.E., DNI N°

   40.018.862, por derecho propio, con patrocinio letrado,

   en los términos de los arts. 43 de la Constitución Nacional, contra la Obra Social del Personal de Organismo de Control Externo (OSPOCE)con el objeto de que autorice las prácticas médicas solicitadas por etapas oportunamente, conforme los presupuestos de honorarios médicos actualizados, junto a la totalidad de los gastos que comprenden el plan de tratamiento quirúrgico,

   internación, gastos sanatoriales, honorarios anestesiólogos, etc.- En especial cirugía: Cruroplastía,

   dermolipectomía mas lifting de muslo; mamoplastia:

   pexia mamaria y colocación de implantes;

   abdominoplastia: dermolipectomía circunsferencial y plicatura de músculos rectos; braquiplastía y dermolipectomía; y blefaroplastia bilateral por etapas.

   Explicó que lo pretendido tiene como objetivo cumplir con el tratamiento médico necesario, como consecuencia lógica y causal de la enfermedad por obesidad y la cirugía bariátrica que se realizó en el año 2021.

   Relató que es una paciente de 25 años de edad que presenta antecedente de cirugía bariátrica, realizada el día 18 de Mayo de 2021, en el Instituto del Diagnóstico,

   con un peso inicial de 141,2 Kg, conforme certificado médico emitido por el Dr. E.J.S. en el que deja constancia del By P.G. que fue Fecha de firma: 19/09/2023

   Alta en sistema: 20/09/2023

   Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

   36921619#383931357#20230919092243033

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   realizado en 2021 por el grupo CIOBE (Cirugía y Obesidad) a cargo del Dr. B., D.V. y Dr.

   Rivaletto. Indicó que, al momento de practicarse esa intervención, cumplía con todos los requisitos previos que la legislación establece y que, actualmente mantiene un peso estable de 72 Kg, siendo aconsejable por los profesionales proceder a la última etapa.

   Expresó que, como consecuencia del by pass mentado,

   presenta secuelas morfológicas como por ejemplo colgajo abdominal y diástasis de los músculos rectos, colgajos en los muslos que dificultan la deambulación, formación de intertrigo (micosis) y ptosis mamaria grado III.

   Agregó que estas consecuencias morfológicas generalmente van asociadas a secuelas psicológicas, por ello, la cirugía post-bariátrica es la última etapa en la meta del paciente obeso, y cumple un papel reconstructivo importante para finalizar el proceso Explicó que estas cirugías son reconstructivas funcionales y psicológicas, en el contexto de entenderse a la obesidad como una enfermedad. De la consulta con el cirujano plástico y reconstructivo -Dr. S.-, es que se ordenó la realización de una propuesta terapéutica y quirúrgica, la cual consiste en:

   Cruroplastía, dermolipectomía más lifting de muslo;

   mamoplastia: pexia mamaria y colocación de implantes; abdominoplastia:

   dermolipectomía circunsferencial y plicatura de músculos rectos; braquiplastía y dermolipectomía; y blefaroplastiabilateral por etapas.

   Indicó que, para esas prestaciones, se presupuestó

   con fecha 23 de mayo de 2022, honorarios para el equipo quirúrgico en la suma de Pesos Trescientos Veinte mil ($320.000) para la Abdominoplastia (dermolipectomía circunsferencial, plicatura de músculos rectos); de Pesos ciento noventa mil ($190.000) para la mamoplastia;

   de Pesos ciento sesenta mil ($160.000) para la Fecha de firma: 19/09/2023

   Alta en sistema: 20/09/2023

   Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

   36921619#383931357#20230919092243033

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   Cruroplastia; de Pesos ciento cuarenta mil ($140.000)

   para la Braquiplastia y de Pesos ciento veinte mil ($120.000) para la blefaroplastia.

   Por ese motivo, solicitó a través de correo electrónico autorización a la OSPOCE, para que cubra los honorarios médicos del cirujano plástico y reconstructivo, adjuntando la documentación pertinente.

   Al no haber obtenido respuesta alguna por parte del agente de salud, relató que envió Carta Documento nro.

   CD 203018893 a OSPOCE con fecha 04 de agosto de 2022

   intimando a la OSPOCE para que en el plazo de 48 horas,

   autorice y brinde cobertura a las intervenciones quirúrgicas, las prácticas ambulatorias, las internaciones y propicie una cobertura integral para las prestaciones médicas citadas.

   Destacó que el requerimiento no fue contestado por OSPOCE. Por lo tanto, ante el silencio y la negativa de brindar cobertura a la prestación requerida con el profesional solicitado, inició la presente acción de amparo.

2. El Juez de primera instancia dictó

   sentencia definitiva por la cual decidió, en lo que aquí

   interesa resaltar: 1)Hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por E.E.L., DNI 40.018.862,

   contra la Obra Social del Personal del Organismo de Control Externo (OSPOCE - RNO SO-0040-6); 2) Reconocer el derecho de la afiliada beneficiaria a la cobertura por parte de la demandada Obra Social del Personal de Organismo de Control Externo de la cirugía post bariátrica consistente en “Cruroplastia, Dermolipectomía mas lifting de muslo; M.: pexia mamaria con colocación de implantes; Abdominoplastía:

   Dermolipectomía circunferencia, plicatura de los músculos rectos; B., dermolipectomía;

   2. bilateral”, gastos de tratamiento quirúrgico, internación, gastos sanatoriales, honorarios Fecha de firma: 19/09/2023

   Alta en sistema: 20/09/2023

   Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

   36921619#383931357#20230919092243033

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   anestesiológicos”, todo según la indicación del galeno tratante Dr. E.J.S., Cirujano Plástico y reconstructivo -M.P. 115.413-; 3)Imponer las costas del proceso a la demandada en su carácter de vencida (art.

   14 de la Ley 16.986) y 4) Regular los honorarios profesionales de la Dra. M.B.A. y del Dr.

   F.J.Z. -patrocinantes de la actora- en la suma de pesos ciento cuatro mil ($104.000) -equivalentes a 10 UMAs- para cada uno (cfr. Ac. 25/2022 CSJN), y del Dr. E.G.D. -apoderado de OSPOCE- en la suma de pesos doscientos ocho mil ($208.000)

   -equivalentes a 20 UMAs- (cfr. Ac. 25/2022 CSJN) -arts.

   1. , 16 -incisos “b” a “g”-, 19, 48 y cdtes.ley 27423-.

3. Frente a esta decisión, presentó recurso d apelación la demandada.

   Sus agravios, que no recibieron réplica de la actora, se dirigen en primer lugar a cuestionar lo resuelto por el Juez de primera instancia, por entender que resulta arbitrario al haber omitido realizar un estudio de los argumentos planteados, violando el derecho de defensa en juicio, y resolver sin establecer una relación lógica entre los hechos narrados, los fundamentos jurídicos expresados y los presupuestos legales.

   Consideró, por un lado, que no resultaba admisible la vía intentada por la actora –esto es, el amparo-.

   También que no era procedente que el J. a quo la obligue a cubrir al 100% de una cirugía que no se encuentra contemplada en el PMO, que es de carácter estética y, a su vez, con prestadores que no poseen contrato con esa parte.

   Por ello, argumentó que no se encuentra en la obligación de cubrir la prestación reclamada y, en el hipotético caso que deba garantizar alguna cobertura médica, lo debe hacer a través de los prestadores Fecha de firma: 19/09/2023

   Alta en sistema: 20/09/2023

   Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

   36921619#383931357#20230919092243033

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   contratados al efecto, que figuran en la cartilla del plan cerrado elegido por la afiliada.

   Destacó que los prestadores de cartilla tienen el mismo nivel de excelencia y calidad profesional que el que la amparista pretende y, por lo tanto, no existe ningún fundamento médico que justifique la atención a través del médico que prescribe la prestación y no a través de los prestadores que ella ofrece.

   Subsidiariamente, en el supuesto de que se confirmara la sentencia de primera instancia, solicitó

   el reintegro de la suma abonada por la beneficiaria –en concepto de cobertura de la cirugía requerida- hasta el valor establecido por los prestadores contratados por OSPOCE.

   Por último, se agravió de los honorarios regulados a la letrada de la parte actora, Dra. M.B.A. y del Dr. F.J.Z., por considerarlos altos.

4. Que adentrándonos en la consideración de los agravios, y por la materia discutida, vale recordar lo dicho por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el sentido de que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida que está reconocido por la Constitución Nacional y por los Tratados Internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75 inc. 22), por lo que frente a ellos los restantes valores siempre tienen carácter instrumental (Fallos: 323:1339).

   Luego de la reforma de la Constitución Nacional en 1994, se concreta una supra nacionalización de la protección de derechos y garantías. La Declaración Universal de Derechos Humanos en su art. 25 dispone:

   Todo ser humano tiene derecho a un nivel de vida que le permita a él mismo y a su familia gozar de salud y bienestar que incluyan la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales Fecha de firma: 19/09/2023

   Alta en sistema: 20/09/2023

   Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

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