L.P. c/ OSEDA Y OTRO s/AMPARO DE SALUD
| Fecha de Resolución | 15 de Noviembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL - SALA II
Causa n° 9686/2018
L.P. C/OSEDA Y OTRO S/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 15 de noviembre de 2023.-
Y VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la parte actora y por la demandada los días 15 y 17 de mayo del año en curso, según su orden, contra la sentencia dictada el 4 del mismo mes, cuyo traslados fueron replicados el 29 de mayo y el 1º de junio del presente año (en todos los casos, según apartado 2, punto II, anexo II de la acordada 31/20 de la CSJN); y CONSIDERANDO:
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En el pronunciamiento impugnado, que cuenta con una suficiente reseña de los antecedentes de la causa, el magistrado de la anterior instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por A.C.L. y C.N.M. -en su carácter de progenitores de la menor P.L.- contra la OBRA SOCIAL DE
EMPLEADOS DE DESPACHANTES DE ADUANA -en lo sucesivo,
OSEDA-, condenándola a otorgar el tratamiento de rehabilitación en la Fundación Spine, con cobertura integral al 100% y la prestación de acompañante terapéutico de 50 horas semanales, de manera integral en el caso de que se lleve adelante con prestadores de cartilla de la entidad. Para el caso de que dicha prestación se lleve adelante con profesionales ajenos a la entidad,
el a quo limitó su cobertura al valor fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad correspondiente al módulo centro de día, jornada doble, categoría “A” (resolución 428/99 del Ministerio de Salud y sus actualizaciones periódicas). Por su parte, declaró abstracto el reclamo efectuado por los accionantes a GALENO. Impuso las costas de la relación procesal actora-OSEDA a cargo de esta última y en la relación procesal actora-GALENO por su orden. A su vez, reguló los honorarios de los profesionales intervinientes (confr. además, resolución del 23.5.2023).
Para decidir de tal manera, el juzgador consideró, luego de señalar que el derecho a la salud se encuentra reconocido en la Constitución Nacional, los tratados internacionales que la integran y enumerar los artículos de la ley 24.901, que, aunque las obras sociales deben proveer las prestaciones con profesionales y en establecimientos de su cartilla, también reconoce la intervención de prestadores ajenos cuando aquella resulta imprescindible. En Fecha de firma: 15/11/2023
Alta en sistema: 17/11/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
ese orden, ponderó que la demandada no había probado contar con un prestador de cartilla especializado en el Síndrome de P.W. que padece la menor ni que los centros ofrecidos fueran adecuados para otorgar a la menor la asistencia que requiere. Respecto de la prestación de acompañamiento terapéutico el magistrado ponderó lo normado por la ley de salud mental (ley 26.657, anexo I), así como las conclusiones dictaminadas por el Cuerpo Médico Forense.
Contra esta decisión se alzan la parte actora y la demandada OSEDA, obviamente, con sentido opuesto. La primera cuestiona que el magistrado haya limitado la cobertura prestacional de los acompañantes terapéuticos a lo previsto en el nomenclador para el módulo centro de día jornada doble en el supuesto de que los prestadores sean ajenos a la red prestacional de la demandada, cuando considera que se ha probado la necesidad prestacional de la niña con personas especializadas en la patología que presenta. Esgrime en este sentido que la sentencia resulta arbitraria. Critica que el a quo no haya ponderado las circunstancias sobrevinientes, esto es la imposibilidad de los progenitores de la niña de hacerse cargo de las diferencias de los aranceles, acreditado al momento de pedir la ampliación de la cautelar.
Por su parte, el agente del seguro de salud alega que el juzgador soslayó que la ley 24.901 establece, como principio rector, que su parte se encuentra obligada a cubrir integralmente las prestaciones previstas con prestadores propios o convenidos a tales efectos (art. 6 de la norma). Alega,
además, que no resulta admisible que una vez iniciado el tratamiento de forma particular se traslade su costo total a su parte. Destaca que su parte ofreció
prestadores de cartilla -v.g. Centro de Rehabilitación REDAT, Centro Médico Monserrat, Instituto Santa Bárbara y del Centro Cari- red a través de los cuales sería viable el abordaje interdisciplinario requerido y cuya idoneidad no ha sido siquiera objetada. Sostiene que el juzgador debió mantener el límite arancelario fijado cautelarmente en el caso de que la cobertura se otorgue en un establecimiento ajeno a su red prestacional. Solicita la modificación de lo dispuesto, y que se disponga la cobertura con prestadores de cartilla de la entidad o con el límite antes señalado. Esgrime que la prestación de acompañante terapéutico de 50 horas resulta excesiva, pues los médicos de la afiliada le están indicando 36 horas semanales, reclamando que se limite en este sentido la cobertura prestacional.
Fecha de firma: 15/11/2023
Alta en sistema: 17/11/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL - SALA II
Sustanciados ambos recursos, éstos fueron contestados por sus contrarias de conformidad con los argumentos desarrollados en las presentaciones referidas en el visto.
M., además, recursos de apelación contra la regulación de los honorarios profesionales -por elevados y reducidos- (conf. presentaciones del 17.05.2023 y 29.05.2023).
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Elevadas que fueron las actuaciones al tribunal se dio intervención al Ministerio Público Fiscal cuyo magistrado a cargo propugna la confirmación de la sentencia en lo vinculado al tratamiento de rehabilitación en la Fundación Spine y su revocación en cuanto a lo que decide con relación a prestación de acompañante terapéutico la que entiende debe ser cubierta de manera total con los asistentes especializados de la mentada fundación.
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Ante todo, es pertinente destacar que el Tribunal analizará
aquellos agravios que sean conducentes para la correcta composición del diferendo. Ateniéndose así, a la jurisprudencia de la Corte Suprema que ha juzgado correcta tal metodología (confr. Fallos: 265:301; 278:271; 287:271;
287:230; 294:466, entre muchos otros) y que es criterio recibido, en orden a la selección y valoración de la prueba, por el artículo 386, segunda parte, del Código Procesal.
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Ello sentado, cabe señalar que la causa se inicia en el marco de una acción de amparo cuya finalidad proteger aquellos derechos o garantías reconocidos por la Constitución Nacional, un tratado, una ley que se encuentren siendo vulnerados con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta por acción u omisión de la autoridad o un particular (art. 1º de la ley 16.896 y 321
del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
En ese orden, corresponde comenzar por señalar que la ley 24.901 establece en sus preceptos un abanico de prestaciones a fin de favorecer la rehabilitación e integración social en favor de las personas que cuenten con alteraciones motoras, físicas o funcionales, las que se encuentran a cargo de las obras sociales y entidades de medicina prepaga (arg. arts. 1º y 2º de la norma citada y art. 7º de la ley 26.682).
Dicha norma, al igual que las leyes 26.061, 26.657 y 26.689,
entre otras que rigen nuestro sistema de salud, propician un criterio de integralidad respecto de las coberturas asistenciales que los agentes del seguro de salud tienen a su cargo. Sin embargo, tal principio está vinculado con los Fecha de firma: 15/11/2023
Alta en sistema: 17/11/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
servicios que las entidades deben otorgar con prestadores propios o contratados a tales efectos y con los alcances que determine la autoridad de aplicación en la materia (art. 6º de la ley 24.901; art. 6º de la ley 26.689).
Es cierto que también establece una excepción a la regla. Allí se dispone que los agentes del seguro de salud deberán proveer la atención con aquellos especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales cuando deban intervenir de manera imprescindible por las características específicas de la patología del paciente. Sin embargo, preceptúa que ello debe ser determinado por las acciones de evaluación y orientación que debe realizar equipo interdisciplinario de la entidad (art. 39, inc. a. y art. 11 de la ley 24.901).
Dentro de ese marco normativo es que se debe analizar si la encartada ha vulnerado los derechos de la afiliada negándole la prestación a la que se encontraba obligada. Para ello resulta imprescindible analizar los antecedentes facticos que dieron sustentos al reclamo esgrimido en estos obrados.
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De las constancias de la causa surge que, en el mes de septiembre del año 2017, los padres de P. se contactaron por redes sociales con la Fundación Spine para solicitar asesoramiento y seguimiento clínico y terapéutico (confr. informe del 11.09.2017, acompañado al escrito inaugural). La circunstancia de que los padres de la menor acudieron en esa fecha a la Fundación Spine se ve corroborada por los informes presentados por los equipos interdisciplinarios Incluir y Construyendo Capacidades, de este último surge que la niña realizó en el mes de septiembre de 2017 un módulo de evaluación pediátrica y comenzó el tratamiento interdisciplinario en febrero del año siguiente, 2018 (confr. documentación agregada al escrito de demanda y presentación del 14.03.2022).
Conforme el informe del Centro Incluir del mes de junio de 2018, la obra social demandada había evaluado las acciones a seguir ante el diagnóstico de la niña y propuso servicios asistenciales para abordarlo, como el centro C. para el módulo de estimulación temprana y las prácticas médicas de acuerdo con lo reglado por el nomenclador. Además, señaló -respecto de la...
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