L, M. A. c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 30 Marzo 2023
• Número de expediente: FLP 012833/2021/CA002
• Número de registro: 15

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I

La Plata, 30 de marzo de 2023.

AUTOS Y VISTOS: Este expediente N° FLP

12833/2021/CA2 caratulado “L, M. A. c/ OSDE s/ AMPARO

LEY 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 3 de Lomas de Z..

Y CONSIDERANDO QUE:

EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:

1. Con fecha 16 de septiembre de 2021 se presentó M. A. L. en representación de su hijo menor de edad y discapacitado, E. A. A, e interpuso la presente acción de amparo contra la Organización de Servicios Directos Empresarios -OSDE- en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional a los fines de que se conmine a la demandada en forma inmediata a asegurar y a arbitrar los medios necesarios para obtener la cobertura del 100% del tratamiento ortopédico funcional prescripto por sus médicos tratantes, en base a la patología que padece el niño, ello hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.

   Con ese objeto, relató que su hijo es afiliado a la Obra Social demandada bajo el número 61910798604 y que cuenta, ante la discapacidad que padece, con el Certificado de Discapacidad emitido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, del cual surge el diagnóstico: “Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje. F. del paladar”.

   Siguió relatando que, en virtud de dicha patología, el médico pediatra tratante de su hijo le indicó la necesidad de realizar una cirugía a los fines de cerrar el paladar del niño y luego un tratamiento ortopédico funcional a fin de mantener sus bases óseas,

   expandir el maxilar superior, guiar la erupción dentaria, evitar el colapso de los segmentos fisurados y contener el descenso de la pre maxilar.

   Agregó, que las posibles secuelas por no realizar un tratamiento adecuado no solo son físicas,

   Fecha de firma: 30/03/2023

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

   35839192#362870272#20230330075258770

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   sino también malas posiciones dentarias, trastornos oclusales, trastornos articulares y dificultad en el habla.

   Informó, que el profesional médico Dr. D.S., Especialista en Cirugía Estética y Reconstructiva -perteneciente a la cartilla de OSDE-,

   manifestó que el tratamiento debe ser llevado adelante por su equipo interdisciplinario, integrado por profesionales pertenecientes a la cartilla de OSDE.

   Explicó, que la patología del menor requiere del trabajo en equipo integrado conjuntamente con la Lic. L.P. (fonoaudióloga), la Dra. M.V. De Marchi (otorrinolaringóloga), ambas pertenecientes a la cartilla de OSDE, y por las Dras.

   S.C. y M.C.F.C. (odontopediatras) quienes no pertenecen a OSDE.

   Indicó que, al no conseguir que todos los profesionales sean de la cartilla de la demandada, se vieron obligados a iniciar el tratamiento con el mencionado equipo solicitando reintegros por la atención de las odontopediatras ya que costearlo de manera particular les resultaba muy oneroso; ello en virtud de que poseen un plan “semi abierto” (Plan 310) que prevé

   reintegros por prestaciones realizadas por profesionales ajenos a la cartilla médica.

   Expresó, que cambiar de profesionales es romper un vínculo terapéutico de 3 años con el riesgo de retrasar o detener la cura, sumado a que, teniendo en cuenta la edad y el tipo de dolencia del niño, le ocasionaría serios temores, trastornos psicológicos y perturbaciones emocionales.

   Adujo, que luego de innumerables reclamos ante la Obra Social (telefónicos y por la página web) sin obtener respuesta, decidió presentar una nota, en fecha 24 de junio de 2021, requiriendo la cobertura del mencionado tratamiento, la cual no fue respondida, por Fecha de firma: 30/03/2023

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

   35839192#362870272#20230330075258770

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   lo que en fecha 28 de julio de 2021 envió una carta documento, recibiendo como respuesta una negativa, lo que respondió con una nueva carta documento, fechada en 24 de agosto 2021, que no fue contestada por OSDE.

   Como consecuencia, ante el silencio guardado por la demandada y la situación de extrema vulnerabilidad que provoca la falta de tratamiento para el menor, determinó el inicio de la presente acción,

   solicitando en su presentación inicial el dictado de una medida cautelar “inaudita parte”.

   Finalmente, fundó en derecho, ofreció prueba,

   formuló reserva del caso federal y peticionó que se haga lugar a la acción, con costas.

2. Con fecha 25 de octubre de 2021 el juez de origen hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la parte actora y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios -OSDE- a otorgar la cobertura del 100% del tratamiento ortopédico funcional que fuera prescripto por los médicos tratantes en base a la patología que padece el menor, hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.

   Dicha resolución fue confirmada, en fecha 17/02/22, por esta Sala I de la Cámara Federal de Apelaciones.

3. La sentencia de primera instancia de fojas 100 hizo lugar a la acción de amparo promovida por la Sra. M. A. L. (DNI N° 29.077.738), en representación de su hijo menor de edad con discapacidad, condenando a la Organización de Servicios Directos Empresarios a continuar brindando la cobertura del 100% del tratamiento que fuere prescripto por su galeno, de conformidad a lo establecido en su Considerando

3. En dicho Considerando estableció que la Obra Social demandada tiene la obligación, que emana de la Ley N°

   24901, de otorgar cobertura integral -100%- al hijo de la amparista, siempre que dichas prestaciones sean Fecha de firma: 30/03/2023

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

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   realizadas por prestadores propios o contratados de la accionada, conforme a lo dispuesto por el artículo 6 de la mencionada ley. Sin embargo, cuando las prestaciones prescriptas por el médico tratante sean realizadas por prestadores elegidos por sus afiliados, ajenos a la Obra Social demandada, esta última tiene la obligación de garantizar la cobertura del menor, con los valores previstos por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. Asimismo, dejó sentado que las partes arribaron al acuerdo de que el cumplimiento de dicha manda judicial se implementará

   mediante un sistema de reintegro. Por último, impuso las costas a la demandada vencida, conforme a lo previsto en el artículo 14 de la Ley N° 16986 y al artículo 68,

   párrafo segundo del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, y resolvió que la parte demandada deberá

   manifestar si se encuentra comprendida dentro de las previsiones del artículo 2º de la Ley N° 27432, motivo por el cual difirió la regulación de los honorarios profesionales para la oportunidad pertinente a los fines de efectuar una única regulación.

4. Contra dicha sentencia la demandada vencida interpuso, a fojas 112/119, recurso de apelación con simultánea expresión de agravios, sin contar con réplica de la parte actora.

   De su lectura se advierte que los agravios se circunscriben fundamentalmente a los siguientes: 1)

   inadmisibilidad de la acción de amparo; 2) improcedencia de las prestaciones requeridas por la accionante. Al respecto, pone de resalto que la Ley N° 24901 es clara en señalar que las personas con discapacidad podrán solicitar a sus respectivas obras sociales la cobertura de las prestaciones allí enunciadas. Sin embargo,

   prosigue, dicha norma no contempla la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas o sus representantes pretendan.

   Fecha de firma: 30/03/2023

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA

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   Insiste en que OSDE cuenta con una vasta cartilla de profesionales perfectamente aptos para tratar la patología discapacitante de E, la cual fue puesta a entera disposición del menor; 3) se agravia en virtud de lo establecido en el Considerando III de la sentencia en tanto establece que “cuando las prestaciones prescriptas por el médico tratante sean realizadas por prestadores elegidos por sus afiliados, ajenos a la Obra Social demandada, esta última tiene la obligación de garantizar la cobertura del menor, con los valores previstos por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad” en el entendimiento de que los valores dispuestos en dicho nomenclador tienen solo un valor referencial y no resultan vinculantes para las obras sociales, siendo claro el artículo 6 de la Ley N° 24901

   al establecer que la cobertura de las prestaciones debe ser satisfecha por la red de prestadores de la obra social; y 4) imposición de las costas a su cargo cuando en la sentencia recurrida no se ha hecho lugar a la totalidad de las prestaciones requeridas, en los términos requeridos por la accionante.

5. Llegado el expediente a esta Alzada, a fojas 121, se le dio intervención a la Defensoría Pública Oficial N° 2 ante los Tribunales Federales de Primera y Segunda Instancia de La Plata (Ley 27149, art. 43 inc.

   2. y art. 103 del Código Civil y Comercial).

   A fojas 122/127 la Defensora Pública Oficial,

   titular de la Defensoría Pública Oficial Nº 2 ante los Tribunales Federales de Primera y Segunda Instancia de La Plata, contestó en legal tiempo y forma la vista ordenada y solicitó que se rechace el recurso de apelación interpuesto por la demandada contra el decisorio dictado el 3 de octubre del 2022 con expresa imposición de costas a la vencida a tenor de lo establecido en el artículo 68 del Código Procesal Civil y...