L., M. A. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/AMPARO DE SALUD
| Fecha | 29 Agosto 2023 |
| Número de registro | 991 |
| Número de expediente | CCF 000410/2023/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
L., M. A. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE
LA NACION s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de agosto de 2023.
Y VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada el 24.04.23, el que contestado por la contraria el 5.06.23,
contra la resolución del 20.04.23, y CONSIDERANDO:
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La resolución apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la demandada otorgar al Sr. M.A.L., en el plazo de dos días, la cobertura del 100% del tratamiento de rehabilitación de adicciones en el “D.P.,
siempre que así lo prescriba su médico tratante y hasta que se dicte sentencia definitiva, bajo apercibimiento, en caso de incumplimiento, de aplicar astreintes. Asimismo, aclaró que, en caso que ello sea efectivizado por modalidad de reintegro, se fija un plazo de 15 días para que la demandada lo realice, desde la presentación de las facturas en la sede de su representada.
La demandada apeló esa decisión mediante la presentación referida en el Visto. En prieta síntesis, cuestiona que se la obligue a otorgar la cobertura al 100% de un tratamiento de rehabilitación a favor del actor en un centro que no resulta prestador de la Obra Social. En este sentido,
explica que el "Dispositivo Pavlovsky" no integra su red prestacional siendo que el actor se autoderivó para su atención médica en dicha institución, sin contar con autorización alguna emitida por su parte. Agrega que no existe obligación legal de brindar la cobertura mediante profesionales o instituciones ajenos a la cartilla médica del plan que los beneficiarios poseen, menos aun cuando cuenta en su red prestacional, con profesionales e instituciones de sobrada trayectoria y reconocimiento para el abordaje de patologías como la que padece el actor. Remarca que el accionante detenta el plan CLASSIC, que resulta de tipo CERRADO, lo cual significa que solo puede atenderse con prestadores de su cartilla con una cobertura del 100%.
Por otra parte, menciona que se trató de una decisión unilateral e inconsulta del afiliado por lo que la obligación de cobertura no puede ser trasladada a la obra social. Recuerda la doctrina de los actos propios afirmando que no Fecha de firma: 29/08/2023
Alta en sistema: 30/08/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
resulta lógico ni razonable que deba afrontar el pago de un tratamiento en un centro que no integra su red y con el cual no tiene vinculación contractual alguna, correspondiendo que el accionante asuma las consecuencias de su decisión. Cita jurisprudencia que estima favorable a su postura.
A su vez, considera que el Magistrado de la anterior instancia debió ordenar la cobertura hasta el valor que abona a un centro de su cartilla y no al 100% como arbitrariamente le impuso. Al respecto, señala que la cuestión patrimonial reviste enorme relevancia, por cuanto la Obra Social (como el resto de los Agentes del Seguro de Salud) es administradora de fondos de terceros, más precisamente de recursos de la Seguridad Social.
Explica que resulta imposible escindir el tema económico por cuanto los recursos que maneja son limitados, lo que implica que las prestaciones que brinda deben ajustarse a la correcta administración de los mismos, para que todos los beneficiarios puedan acceder a su cobertura médica dentro de un esquema de solidaridad.
Controvierte, también, la configuración del recaudo del peligro en la demora y la contracautela dispuesta por el a quo, peticionando que se sustituya por una caución real proporcional al objeto de la demanda.
Conferido el traslado pertinente, fue contestado por el actor en los términos que surgen de la presentación detallada en el Visto.
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En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa,
sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305
:537, 307:1121).
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A fin de resolver la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, se deben destacar las siguientes circunstancias que exhibe el caso,
de acuerdo a las constancias que obran hasta el momento en el expediente.
Primeramente, cabe mencionar que no está discutida en el sub lite el carácter del actor de afiliado de la demandada ni la naturaleza de la enfermedad que padece “adicción al consumo de sustancias” (conf.
documentación adjuntada con el escrito de inicio). Tampoco se encuentra Fecha de firma: 29/08/2023
Alta en sistema: 30/08/2023
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Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
controvertida la necesidad de recibir el tratamiento interdisciplinario ambulatorio, según la indicación de la médica tratante (v. prescripción médica de fecha 1.11.22 acompañada al inicio).
Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada de otorgar cautelarmente la cobertura del 100% del costo de aquel tratamiento a efectuarse en “Dispositivo P.” que no integra la cartilla de prestadores de la obra social y en su defecto su extensión.
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Para comenzar, corresponde precisar que, resulta aplicable al caso la Ley N° 24.455 que establece que las Obras Sociales deberán incorporar como prestaciones obligatorias la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física y psíquicamente del uso de estupefacientes, ya sea con el sistema de prestaciones propias o, en su defecto, de prestaciones brindadas por terceros contratados (conf. art 1, inc. b) de la Ley N° y Sala I, causa n° 11.247/09 del 19.06.12 y nº 3650/2012 del 16.08.12).
Por su parte, la Ley N° 26.657 de protección de la salud mental,
en su art. 4º dispone que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental y que las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la ley en su relación con los servicios de salud. Además, la Resolución Conjunta N° 362/97 y 154/97 dictada por el Ministerio de Salud y Acción Social y Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico aprobó el Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción previsto en la Ley N° 24.455, el cual dispuso que deberá ser cumplimentado por todas las Obras Sociales y Asociaciones de Obras Sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud incluidas en la Ley N° 23.660 y de...
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