Sentencia de SALA III, 11 de Septiembre de 2014, expediente CCF 003099/2009/CA001

Fecha de Resolución11 de Septiembre de 2014
EmisorSALA III

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III Causa N° 3.099/09/CA1 “K. de B., N.S. c/

Docthos y otro s/ incumplimiento prestación obra social / medicina prepaga”

En Buenos Aires, a los 11 días del mes de septiembre del año dos mil catorce, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “K. de B., N.S. c/ Docthos y otro s/ incumplimiento prestación obra social / medicina prepaga”, y de acuerdo al orden de sorteo la Dra. M. dijo:

  1. Se presenta a través de apoderados la Sra.

    N.S.K. de B. y promueve demanda contra DOCTHOS y Swiss Medica Group con el objeto de obtener un pronunciamiento que las condene a: 1) entregar la medicación oncológica LENALIDOMINE – REVLIMID; 2) reintegrar la suma de u$s 41.544 en concepto de gastos ya efectuados para obtener el referido producto medicinal; 3) resarcir los siguientes daños y perjuicios: $ 400.000 por daño moral; $ 49.200 por daño psicológico; $100.000 por agravamiento y deterioro de su salud; y, $ 10.916,44 en concepto de gastos. Ello con intereses y costas del juicio (ver fs.

    228/242 y fs. 272).

    Indica que todo el grupo familiar es afiliado a DOCTHOS desde abril de 1988 en el Plan Global y que en agosto del año 2.000 se le diagnosticó a la actora un mieloma múltiple. Durante 7 años realizó diversos tratamientos, pero la respuesta a la quimioterapia resultó insuficiente, razón por la cual se le indicó que la única posibilidad de sobrevida era la aplicación de la droga indicada más arriba, para lo cual debió viajar a los Estados Unidos, donde se Fecha de firma: 11/09/2014 Firmado por: G.M. Firmado por: R.G.R. Firmado por: G.A.A. confirmó la indicación de tratamiento, y se confeccionó la receta necesaria para obtener la medicación que no se comercializa en el país. Agrega que efectuó el pedido a la empresa para que procediera a la cobertura del medicamento, pero nunca tuvo respuesta, razón por la cual en septiembre de 2007 le remitió una nota formal. Indica que la empresa le respondió en forma telefónica que si bien la auditoría médica había dado la autorización, el área comercial denegó el pedido en razón de su onerosidad.

    A fs. 243/248 se decretó una medida precautoria, en virtud de la cual se obligó a la demandada a proveerle la medicación requerida y al depósito de la suma de u$s 6.924 en la cuenta de su tarjeta de crédito, para cubrir el último pago realizado por la actora.

    A fs. 304/305 SWISS MEDICAL S.A. denuncia la fusión por absorción de DOCTHOS S.A. y a fs. 394/407 contesta la demanda y solicita su rechazo con costas. Si bien reconoce el vínculo con la actora y su grupo familiar, considera que no incumplió con sus obligaciones contractuales, toda vez que la medicación solicitada no contaba con la aprobación necesaria para ser comercializada en el país. Además indica que recién con la nota del día 19 de septiembre de 2007 tomó conocimiento del estado de la actora y lo realizado hasta ese momento. Finalmente, cuestiona también la procedencia y magnitud de los daños invocados.

    Entretanto, a fs. 321 se denuncia el fallecimiento de la actora y a fs. 333/336 se presentan sus herederos, R.B.B., N.P.B. y A.P.B.. A fs.

    590/592 se agrega la sentencia declaratoria de herederos.

    Producida la prueba, el juez de grado dispuso hacer lugar parcialmente a la demanda y en consecuencia condenó a SWISS MEDICAL S.A. a pagar a R.B.B., N.P.B.F. de firma: 11/09/2014 Firmado por: G.M. Firmado por: R.G.R. Firmado por: G.A.A.P.J. de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III y A.P.B. las sumas de u$s 36.863,12 y $30.313, con más sus intereses y costas (ver fs. 624/629 y 634 ).

    Para así decidir, consideró acreditada la enfermedad de la actora y que la única alternativa de sobrevida era a través del suministro de la medicación solicitada, razón por la cual la empresa prestadora no podía eximirse de afrontar su costo, con la excusa de que no se comercializaba en el país, cuando ya había sido establecida en Estados Unidos y Europa -con lo cual no se trataba de una terapia experimental; o que no figuraba en el PMO, cuando éste sólo indica un piso mínimo de prestaciones. Sin perjuicio de ello, consideró también que recién a partir del 19 de septiembre de 2007, la demandada tuvo real conocimiento de la situación de la actora y del proceso que se estaba llevando a cabo.

    Con relación a los montos reclamados, dispuso cubrir los gastos efectuados en la medicación -con excepción de los que cubrió la demandada como consecuencia de la medida cautelar-, así como los que demandó su traslado al país. También consideró

    pertinente el reintegro del costo de la consulta efectuada en la Clínica Mayo (en Estados Unidos) que fue necesaria para confirmar la necesidad del tratamiento y obtener la receta para poder comprarlo.

    No así los gastos de pasaje aéreo, ya que no se acreditó que la demandada tuviera obligación de cubrirlos.

    En cuanto a los daños y perjuicios reclamados, sólo admitió el concerniente al daño moral, y desestimó los correspondientes a daño psicológico y agravamiento y deterioro de la salud.

  2. Contra esta decisión apelaron ambas partes (ver recursos de fs. 633 y 642, concedidos a fs. 634 -ver también fs. 646- y 643, respectivamente). La actora expresó agravios a fs. 659/661 y lo propio hizo la demandada a fs. 663/672.

    Fecha de firma: 11/09/2014 Firmado por: G.M. Firmado por: R.G.R. Firmado por: G.A.A.M. también recursos contra la regulación de honorarios.

  3. Corresponde comenzar con el análisis de los agravios articulados por la parte demandada, toda vez que ellos se vinculan con el fondo de la cuestión. Una vez resueltos éstos, se procederá -en caso de corresponder- a resolver los planteos efectuados por ambas partes con relación a los montos de condena.

    En lo principal, indica que el fallo ha efectuado una incorrecta interpretación de las obligaciones legales y contractuales asumidas por la prestadora. En tal sentido destaca que no se ha acreditado que la empresa tomara conocimiento oportuno de la situación de la actora y además, que la no comercialización en el país de la medicación requerida, constituye un obstáculo dirimente para establecer su obligación de cubrir el costo para su adquisición.

    Asimismo indica que el hecho de que exista alguna facultad de ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades de los pacientes, en modo alguno determina que sea una obligación insoslayable acceder a la totalidad de los tratamientos existentes en el mundo (ver fs.664/669).

    El primer argumento que plantea en cuanto a su falta de conocimiento respecto de la situación de la actora y la contradicción del magistrado en tal sentido debe ser desestimado. En efecto, el fallo ha sido claro en cuanto a que más allá de lo expresado por la actora, recién a partir del 19 de septiembre de 2007, cuando ya había recibido 2 ciclos de tratamiento, se puede tener por acreditado que la demandada tomó conocimiento de la situación y que a partir de ese momento guardó silencio y no probó haber dado respuesta al pedido (ver fs. 626vta.).

    De hecho, más allá de la nota presentada a fs. 54, lo cierto es que la propia accionada en su escrito de contestación, expuso que tomó conocimiento del tratamiento realizado en Estados Fecha de firma: 11/09/2014 Firmado por: G.M. Firmado por: R.G.R. Firmado por: G.A.A.P.J. de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III Unidos en junio de 2007, muchos meses después, lo cual se produciría el 19 de septiembre de ese mismo año, cuando la actora le solicita que pague el tratamiento en cuestión o suministre la droga y/o reintegre su importe (ver fs. 400).

    El otro argumento que plantea referido a la falta de obligación de cubrir una medicación no aprobada en el país por la ANMAT, considero que también debe ser desestimado.

    A partir de la fecha indicada, la demandada no podía desconocer la gravedad de la situación de la Sra. K., que padecía una enfermedad muy grave, incurable, y cuya única posibilidad de sobrevida era la aplicación de una medicación que no era experimental, porque se comercializaba tanto en Estados Unidos como en Europa. También estaba al tanto de que esta prescripción fue confirmada por un especialista en la materia de Estados Unidos. De hecho, en ningún momento la demandada cuestionó la pertinencia de esa medicación para tratar a la actora.

    Por otra parte, la empresa sabía también que tratándose de una paciente oncológica, resulta aplicable la Resolución del Ministerio de Salud 201/02 que reglamenta el PMO y señala en su art. 7.3 la cobertura del 100% de los "medicamentos para uso oncológico" y en el art. 7.4 se indica la cobertura del 100% de la medicación "de soporte clínico de la quimioterapia" y de la "medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos".

    Conviene recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es Fecha de firma: 11/09/2014 Firmado por: G.M. Firmado por: R.G.R. Firmado por: G.A.A. inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes revisten siempre condición instrumental (doctrina fallos 323:3299 y 325:292, entre otros).

    Asimismo, también la Corte ha resuelto (causa “C.P. de Nealón, C.M.A. y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas”, del 28/8/2007), que les corresponde a las mencionadas empresas o entidades de medicina prepaga, "efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. art. 1, ley 24.754)", máxime cuando no debe olvidarse que si bien la...

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