Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 7 de Julio de 2022, expediente CCF 003720/2022/CA001

Fecha de Resolución 7 de Julio de 2022
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL

FEDERAL – SALA II

Causa n° 3720/2022

K., D. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

Buenos Aires, 07 de julio de 2022. MK

VISTOS: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora en fecha 26.4.22, que contó con la respuesta de fecha 29.5.22 y el recurso de apelación deducido y sustentado por la demandada en fecha 28.4.22,

que mereció la réplica de fecha 24.5.22; ambos contra la resolución dictada el día 8.4.22; y CONSIDERANDO:

  1. Que la señora Jueza de grado hizo lugar parcialmente a la petición cautelar formulada en autos. En consecuencia, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, bajo responsabilidad del actor y caución juratoria que tuvo por prestada con la manifestación efectuada en la presentación inicial (v.pt XVII), dispuso que, hasta tanto se resuelva la pretensión en autos, OSDE

    deberá garantizar al Sr. D. K., a partir de los tres días de notificada, la cobertura integral de las prestaciones de medicación (esto es: O. 7,5mg y Trazodona 25mg) e internación en “Altos del Botánico SRL” en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien –esta última- de acuerdo a los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente, Categoría A” con más el 35% en concepto de dependencia. Esto, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes,

    debiendo ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura.

    A su vez, aclaró que la cobertura ordenada deberá brindarse en forma ininterrumpida y por el tiempo que indique la médica tratante.

  2. Contra dicha decisión se alzaron ambas partes. La actora cuestiona que se haya concedido la medida cautelar respecto de la cobertura de Fecha de firma: 07/07/2022

    internación con los aranceles indicados en el Nomenclador para Hogar Alta en sistema: 08/07/2022

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

    Permanente Categoría A con más el 35% por dependencia, pero omitiendo infundadamente el Centro de Día. Plantea que dicha limitación no sólo es contradictoria con la legislación vigente y el principio de integralidad, sino que también resulta adversa a las constancias aportadas y referidas por la Magistrada. Agrega que la diferencia económica existente pone en peligro la continuidad de la prestación requerida, con el consabido perjuicio para la frágil salud del Sr. K.M., cuando la a quo debió velar por el cumplimiento de las obligaciones dispuestas en la Ley N° 24.901, principalmente en lo atinente a brindar cobertura integral a las personas con discapacidad, que, en el caso, sólo se obtendría con el reconocimiento aludido del módulo Centro de Día.

    En contraposición, la demandada cuestiona el dictado de la medida en lo que respecta a la internación y extensión de su cobertura. En primer lugar,

    refiere que la resolución es arbitraria por carecer de fundamentos que la sustenten y un análisis concreto de este caso en particular. En tal sentido, niega que exista verosimilitud en el derecho del amparista para obtener la cobertura en esos términos. Esgrime que la Magistrada de grado otorga la medida basándose exclusivamente en que el actor posee certificado de discapacidad y una orden médica que indica internación, omitiendo considerar cuestiones particulares del caso, tales como que no se practicó la evaluación interdisciplinaria prevista en los artículos 11 y 12 de la Ley N° 24.901, de la cual surja que el afiliado deba estar internado.

    A su vez, aduce que se soslaya por completo que no se encuentra obligada a prestar la cobertura en geriátricos, ni por ley ni por contrato y que, a todo evento, no se acreditó que el accionante carezca de un grupo familiar continente. Además, sostiene que el establecimiento “Altos del Botánico SRL”

    se ofrece como un establecimiento para ancianos y no precisamente como un establecimiento con fines de rehabilitación. Por ende, afirma que el hecho de que el accionante decida recurrir a una institución no contratada por OSDE -lo cual es una decisión que le incumbe sólo a él y que no puede ser objetada-, no puede conllevar en modo alguno que su parte deba hacerse cargo de los gastos que dicha decisión irrogue, ya que nada indica que el afiliado deba acudir a este tipo de instituciones ajenas para recibir una asistencia adecuada.

    Fecha de firma: 07/07/2022

    Alta en sistema: 08/07/2022

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

    Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL

    FEDERAL – SALA II

    Causa n° 3720/2022

    Controvierte, también, que en el caso se haya configurado el requisito de peligro en la demora. Al respecto, alega que no hay constancias que denoten que la preservación del estado de salud del afiliado se encuentra –

    efectivamente– en peligro y, mucho menos, que sea irreparable, tal como forzosamente lo requiere el dictado de una medida innovativa.

    En base a ello, respecto del valor de cobertura, señala que OSDE

    no debe cubrir la prestación de internación geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad,

    dado que los valores allí dispuestos tienen sólo un valor referencial y no son vinculantes para las obras sociales, tal como establecen distintas resoluciones del Ministerio de Salud.

    A todo evento, se agravia de que deba efectuar los reintegros en el “término de quince días de presentada cada factura”. Destaca que, por el contrario, corresponde aplicar la Resolución N° 887 E/2017, norma de orden público, que establece que será la Superintendencia de Servicios de Salud el organismo que abonará a los prestadores las prestaciones establecidas en la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias, cuyo plazo de reintegro es de aproximadamente treinta y cinco (35) días hábiles y que ello es conteste con lo dispuesto en el artículo 7 de la Ley N° 24.901. Por ende,

    expone que como los prestadores de servicios de atención a favor de las personas con discapacidad forman parte de dicho sistema (art. 29, Ley N°

    23.661), le resultan aplicables a OSDE, al beneficiario y a los prestadores que ha elegido, las normas relativas al financiamiento de las prestaciones previstas en la Ley N° 24.901, financiamiento cuya modalidad ha sido determinada por el Decreto N° 904/16 que crea el Mecanismo de Integración (art. 1°).

    Por otro lado, se queja respecto de la cobertura integral (100%) de la medicación prescripta. Sostiene que, frente a la solicitud de medicamentos,

    como Agente del Seguro de Salud, informó en la primera oportunidad de pronunciarse que se encuentra obligada a brindar la cobertura de aquellos contemplados en la normativa vigente, en la extensión y hasta los límites allí

    previstos (Res. 201/02 MS, Res. 310/04 MS), por lo que los fármacos que no Fecha de firma: 07/07/2022tengan relación directa con la enfermedad discapacitante, sólo debe brindar la Alta en sistema: 08/07/2022

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

    cobertura al 40% o 70% (de acuerdo con el medicamento que se trate),

    mediante farmacias contratadas. De allí que aduce que la accionante deberá

    presentar los correspondientes pedidos médicos junto con un resumen de historia clínica a fin de que el equipo interdisciplinario de asesores pueda evaluar su adecuada cobertura.

    Finalmente, destaca el carácter innovativo de la cautelar, así como el mayor cuidado que debe seguirse en el análisis de los requisitos para la admisión de tales supuestos por coincidir con el fondo del asunto.

    Ambos recursos fueron replicados por sus contrarias, de conformidad a las presentaciones de fecha 29.5.22 y 30.5.22 referidas en el Visto.

  3. Así planteada la cuestión a resolver, cabe recordar...

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