Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 31 de Octubre de 2023, expediente CCF 004320/2023/1/CA001

Fecha de Resolución31 de Octubre de 2023
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

CCF 4320/2023/1/CA1 “I., R. R. C/ OMINT SA DE SERVICIOS

S/ AMPARO DE SALUD S/ INCIDENTE DE APELACIÓN”

Juzgado 10 Secretaria 20

Buenos Aires, 31 de octubre de 2023.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada el 2.5.2023 -contestado por su contraria el 9.5.2023-,

contra la resolución dictada el 25.4.2023; y CONSIDERANDO:

  1. El Sr. Juez admitió la medida cautelar impetrada en el escrito de inicio y, en consecuencia, ordenó a OMINT SA de SERVICIOS reafiliar al actor y otorgarle la cobertura de las prestaciones indicadas por su médico tratante. Ello, hasta que se dicte sentencia definitiva y bajo apercibimiento, en caso de incumplimiento, de aplicar astreintes (conf. resolución del 25.4.2023).

  2. Esta decisión se encuentra apelada por la accionada,

    quien afirma que no se encuentra acreditada la verosimilitud del derecho invocado por el actor. Aduce, en tal sentido, que el accionante omitió consignar su verdadero estado de salud al momento de efectuar la declaración jurada, esto es, el diagnóstico de diabetes tipo II desde agosto de 2020. Señala que su mandante actuó

    legítimamente al dar de baja la afiliación debido al falseamiento de los datos al ingresar a OMINT. Cita sumarios de jurisprudencia en apoyo de su postura y solicita que se revoque la decisión (conf.

    memorial del 2.5.2023).

  3. A los fines de resolver la cuestión planteada, es conveniente realizar un sucinto relato de los hechos que la ocasionaron.

    El actor inició la presente acción de amparo con medida cautelar a fin de que OMINT SA DE SERVICIOS restableciera su afiliación y la cobertura de los servicios médico-asistenciales, ello frente a la rescisión del contrato por la empresa de medicina prepaga,

    con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso suscripto por el accionante.

    Expuso que el 25.8.2022 concurrió a las oficinas de la demandada y se afilió bajo el Plan 6500.

    Fecha de firma: 31/10/2023

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

    Agregó que luego de unos meses consultó al Centro Oftalmológico Charles y le indicaron realizar un tratamiento en función del diagnóstico que padece de retinopatía diabética proliferativa con glaucoma neovascular asociado en ojo único. Por ello, solicitó autorización el 8.11.2022 a la empresa de medicina prepaga para llevar a cabo la cirugía de colocación de válvula A. en ojo izquierdo (conf. prescripción médica acompañada a la demanda), lo que habría sido negado al mismo tiempo en que la demandada informó su baja como afiliado con motivo de haber falseado la declaración jurada de ingreso, ocultando antecedentes de salud, enfermedades o patologías preexistentes.

    Frente a ello, sostuvo que durante el proceso de afiliación le hizo saber a la demandada sus graves problemas de vista y que, sin perjuicio de ello, tuvo que suscribir una serie de formularios sin asistencia ni ayuda para completarlos (conf. escrito de inicio del 3.4.2023).

    Acompañó al escrito de inicio las indicaciones prequirúrgicas del Centro Oftalmológico Dr. D.C.S., el reclamo del 18.1.2023 efectuado ante la Superintendencia de Servicios de Salud por la baja de la afiliación, informes médicos de enero de 2023.

    El Juzgado dispuso intimar a la demandada para que manifieste si mantendría la afiliación del actor y la consecuente cobertura médica requerida (conf. providencia del 10.4.2023).

    Al responder, OMINT señaló “resulta imperioso poner de relieve que el Sr.

    1. R. R. no se encuentra afiliado a esta Empresa de Medicina Prepaga, ello a raíz de haberse producido la baja de Omint por haber falseado la Declaración Jurada de Salud, lo cual se acredita con la copia de la solicitud de afiliación y constancias médicas que se adjuntan al presente”. Precisó, en tal sentido, que el 25.8.2022, al completar la Declaración Jurada de Salud, como requisito previo a su incorporación a la empresa de medicina prepaga, omitió antecedentes relevantes de salud, específicamente el diagnóstico de Diabetes tipo II desde agosto de 2020, conforme surge de Formulario de Registro de Pacientes con DBT suscripto por profesional especialista.

    Agregó que “se encuentra en tratamiento con insulina Fecha de firma: 31/10/2023

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA

    Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

    desde el 13 de Julio de 2022, un mes antes de ingresar a OMINT” y reiteró en todos sus términos la misiva respondida el 27.1.2023 (conf.

    escrito del 13.4.2023).

    Al presentar el informe previsto en el art. 8° de la ley 16.986, OMINT acompañó la copia de la declaración jurada suscripta por el actor el 25.8.2022, la historia clínica de internación y la planilla de acreditación de la condición de persona don diabetes mellitus, suscripta por la diabetóloga DRa. G.V. con fecha 1.9.2020, que indica prescripción de cirugía (ver escrito del 19.4.2023 y documental adjuntada).

  4. En ese contexto, se debe estacar que el marco regulatorio de las Empresas de Medicina Prepaga se encuentra determinado en la ley 26.682 (promulgada el 16 de mayo de 2011),

    cuyo art. 10 dispone que “…Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión…”.

    Asimismo, y en lo que aquí interesa, el art. 9 prevé: “… Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. …”.

    La reglamentación de la citada normativa (Decreto 1993

    2011...

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