Incidente Nº 1 - ACTOR: FILOMARINO, ANA SILVIA DEMANDADO: ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/INCIDENTE
| Fecha | 02 Noviembre 2023 |
| Número de registro | 246 |
| Número de expediente | FSA 007719/2023/1/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
FILO-
MARINO, A.S. c/ ASOCIACION MUTUAL
SANCOR SALUD s/ AMPARO LEY 16.986
Expte. N° FSA 7719/2023/1/CA1
JUZGADO FEDERAL DE SALTA N° 2
ta, 2 de noviembre de 2023.
VISTO:
El recurso de apelación deducido por el apoderado de la deman-
dada a fs. 148/154; y CONSIDERANDO:
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Que vienen estas actuaciones en virtud de la impugnación contra de la resolución del 8/9/23 por la que se hizo lugar a la acción de amparo deducida por la Sra. A.S.F. y, en consecuencia, se ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud que inmediatamente de notificada, brinde una real e integral asistencia médica a favor de la afiliada:
es decir, reconozca y otorgue cobertura del 100% de la cirugía de facoemulsificación con colocación de lente intraocular monofocal plus en ambos ojos, conforme lo indicado por los especialistas tratantes del Instituto Zaldívar. Asimismo, dispuso que le reintegren la totalidad de los gastos afrontados con motivo de la falta de cobertura, para lo cual la actora deberá
confeccionar la planilla pertinente, de conformidad a las pautas establecidas en el punto XXI de los considerandos. Por último, impuso las costas a la accionada.
Fecha de firma: 02/11/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
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Que en su memorial de agravios, el apoderado de la Asociación Mutual Sancor Salud cuestionó la vía del amparo por considerar que no existía ningún acto arbitrario que justifique su procedencia.
Sostuvo que el fallo carece de fundamentación por apartarse de los antecedentes de la causa, pues su mandante cumplió con lo requerido por la actora luego del dictado de la medida cautelar; es decir, autorizó las lentes intraoculares P.I. para ambos ojos (confr. formulario n°
02776966) de acuerdo al pedido médico (hoja 9 de la documental agregada a fs. 4/12) y del resumen de historia clínica (hoja 8 de la documental agregada a fs. 9/12), por lo que mal puede considerarse que haya incumplido con sus obligaciones.
Además, adujo que con la intención de cubrir la prestación que necesitaba la Sra. F., le comunicó que si las lentes no eran las que precisaba que acompañara la prescripción correspondiente con sus especificaciones, lo que no hizo, sin que tampoco la actora le presentara la cotización en pesos argentinos, tal como se le requirió en cuatro oportunidades vía correo electrónico y carta documento.
Como siguiente agravio, señaló que no fue objeto de la litis la pertinencia o no de llevar a cabo la cirugía en el Instituto Zaldívar, sino que,
mediante carta documento le comunicó a la amparista de la existencia de prestadores contratados en la Provincia de su residencia, específicamente el Fecha de firma: 02/11/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Sanatorio Parque S.A. y que, en el supuesto de elegir hacerlo en otra provincia debía afrontar los gastos de traslado.
Se agravió que en el resolutorio se incorporaran cuestiones posteriores al informe circunstanciado que fueron objeto de recurso de impugnación por su parte y que no fue resuelto, conculcándose así su derecho de defensa en juicio y debido proceso.
Criticó que se haya hecho lugar a una cuestión patrimonial de reintegro, sin sustanciación y como consecuencia de un supuesto incumplimiento, apartándose de los elementos incorporados a la causa de donde surge acreditado que le autorizaron los pedidos médicos reclamados en este proceso consistentes en la cirugía y en la provisión de las lentes haciéndole saber a la actora que si sobre esto último optaba por aceptar las que le proveía el Instituto Zaldívar, su parte sólo autorizaría el monto cotizado por sus proveedores, sin que la amparista se hubiera manifestado sobre el punto y tampoco fue resuelto por la magistrada.
Por todo ello solicitó que se revoque la sentencia con expresa imposición de costas. Hizo reserva del caso federal.
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Que la actora contestó el traslado que le fuera conferido,
solicitando su rechazo, pronunciándose en igual sentido el F.F. en su dictamen de fecha 5/10/23.
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Que, a fin de resolver la cuestión planteada, cabe recordar que en fecha 4/7/23 la Sra. A.S.F., con patrocinio letrado,
Fecha de firma: 02/11/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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interpuso acción de amparo en contra de la Asociación Mutual Sancor Salud, a fin de obtener la cobertura del 100 % de la cirugía de facoemulsificación con colocación de lente intraocular monofocal plus para ambos ojos que le fuera prescripta por los profesionales que la atendieron en el Instituto Zaldívar;
como así también las prestaciones y medicamentos necesarios para llevar adelante la intervención.
En su escrito de inicio relató que el 29/10/22 comenzó a sufrir fuertes dolores de cabeza, motivo por el que acudió a la Clínica Privada de Tres Cerritos en Salta, donde fue internada en la unidad de terapia intensiva y luego de diversos estudios se determinó en un principio que padecía neuromielitis óptica, migraña con aura y disminución de agudeza visual y luego de realizarle una tomografía computada y análisis de laboratorio; el diagnóstico fue “DS meníngeo y SD de hipertensión endocreaneana”.
Sin embargo y como al 1/11/22 no tenía ninguna mejoría,
persistiendo sus dolores y pérdida de visión, se le realizó una resonancia magnética y, luego, le dieron de alta con la única indicación de bajar la presión ocular. No obstante, hizo saber que nuevamente comenzó con dolores de cabeza y severas molestias en el ojo, por lo que se dirigió a la guardia de la clínica S.O., donde le efectuaron nuevos estudios y una cirugía láser y que, en su caso, cuyo resultado fue el esperado, pero no solucionó la enfermedad de fondo, agravándose con la disminución progresiva de su visión.
Fecha de firma: 02/11/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Expuso que en el mes de enero de 2023 con el fin de obtener un diagnóstico final y evaluar cuáles serían las posibilidades para detener la disminución de la visión decidió realizar un viaje a M. al Instituto Zaldívar. Agregó que allí le diagnosticaron glaucoma agudo de ángulo cerrado con avance de catarata e indicaron cirugía de facoemusificación con colocación de lente intraocular monofocal en ambos ojos de manera urgente,
por lo que de forma inmediata se puso en contacto con Sancor Salud adjuntando toda la documentación que la demandada le requirió.
Destacó que luego de un largo intercambio de correos electrónicos en donde le fueron peticionando diferentes requisitos, le informaron que no le autorizaban la intervención, lo que motivó que enviara una carta documento reiterando su petición, obteniendo como respuesta que la cobertura que le podían brindar era de lente común -y no plus como solicitó-,
por ser suficientes para tratar su dolencia.
En tal marco, sostuvo que la prestadora de servicios médicos se arrogó la facultad de decidir lo que resultaba suficiente como si la pericia de los profesionales que la atendieron en el Instituto Zaldívar no fuera adecuada para indicar que es lo más apropiado para resolver su dolencia, lo que motivó
la interposición del presente amparo con medida cautelar.
Luego de ello y con motivo del dictado favorable de la precautoria, Sancor Salud en fecha 12/7/23 acompañó los formularios 00002775923 de autorización de la cirugía prescripta por el Dr. C.F. de firma: 02/11/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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R.C. ofreciendo la cobertura de la lente intraocular Physol Isopure y no la monofocal plus.
Días después, el 17/7/23 contestó el informe circunstanciado cuestionando la vía del amparo y señalando que la actora omitió dar respuesta a los cuatro requerimientos que se le efectuaron a fin de que presente los presupuestos en pesos argentinos y no en dólares estadounidenses.
Asimismo, dijo que le informó a la amparista sobre la existencia de prestadores de su cartilla en la provincia de Salta, específicamente el Sanatorio Parque y que, en caso de elegir hacerlo en otra ciudad, debía hacerse cargo de los gastos.
Añadió que el área de auditoría dió curso al pedido de provisión de lente intraocular común por ser la acorde a la patología de la afiliada y encontrarse incluida en el PMO.
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Que, en primer lugar, corresponde desestimar el agravio de Sancor Salud vinculado con la omisión de resolver el recurso de reposición interpuesto por su representada, pues conforme surge de las constancias de la causa en la providencia de fecha 18/8/23 se analizó el planteo y se rechazó el recurso, el que al haber sido articulado sin apelación en subsidio, zanjó la cuestión...
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