Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 26 de Septiembre de 2023, expediente CCF 007335/2023/1/CA001

Fecha de Resolución26 de Septiembre de 2023
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II

Causa n° 7335/2023

Incidente Nº 1 - ACTOR: LOPEZ, J.M. DEMANDADO: OSDE s INCIDENTE DE APELACION

Buenos Aires, de septiembre de 2023. MK

VISTOS: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 5.6.23, que contó con la respuesta de la parte actora del 26.6.23,

contra la resolución dictada el 1.6.23; y CONSIDERANDO:

  1. En el pronunciamiento impugnado, el señor Juez de grado hizo parcialmente lugar a la petición cautelar formulada en autos. En consecuencia,

    con caución juratoria que consideró prestada con el pedido de la tutela anticipada, dispuso que OSDE S.A. debía otorgar al Sr. J.M.L.,

    en el plazo de dos días, la cobertura de la internación en la Institución "Residencia para mayores MAGNOLIA SUITES” hasta el valor establecido en el nomenclador nacional para la prestación “HOGAR PERMANENTE” con Centro de Día, categoría “A”, con más el porcentaje que prevé en concepto de dependencia (35 %) y los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer. Además, el 100% de cobertura de la medicación, cama ortopédica con colchón de aire, andador, apósitos y los pañales, conforme el detalle de la prescripción médica. Lo resuelto, hasta que se dicte la sentencia definitiva y bajo apercibimiento, en caso de incumplimiento, de fijar astreintes.

  2. Contra dicha decisión se alzó la emplazada. Refiere que la resolución es arbitraria por condenarla cuando su conducta se ha ajustado en un todo a lo establecido en la normativa vigente. En tal sentido, niega que exista verosimilitud en el derecho del amparista para obtener la cobertura en esos términos. Esgrime que el a quo otorga la medida basándose exclusivamente en que el actor posee certificado de discapacidad y una orden médica que indica internación, omitiendo considerar cuestiones particulares del caso, tales como que no se practicó la evaluación interdisciplinaria ni el informe socio-ambiental exigidos por la norma (artículos 11 y 12 de la Ley N° 24.901),

    de los cuales surja que el afiliado deba estar internado.

    A su vez, aduce que se soslaya por completo que no se encuentra obligada a prestar la cobertura en residencias geriátricas, ni por ley ni por Fecha de firma: 26/09/2023

    Alta en sistema: 27/09/2023

    Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

    contrato y que, a todo evento, no se acreditó que el actor carezca de un grupo familiar continente. Por ende, afirma que el hecho de que el demandante decida recurrir a una institución no contratada por OSDE en abril de 2023 -lo cual es una decisión que le incumbe solo a él y que no puede ser objetada-, no puede conllevar en modo alguno que su parte deba hacerse cargo de los gastos que dicha decisión irrogue, ya que nada indica que el afiliado deba acudir a este tipo de instituciones ajenas para recibir una asistencia adecuada. Reitera que,

    solo en caso de corresponder, debe ser cubierta la prestación con prestadores propios o contratados.

    A todo evento, respecto del valor de cobertura, señala que OSDE

    no debe cubrir la prestación de internación geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad,

    dado que los montos allí dispuestos tienen sólo un valor referencial y no son vinculantes para las obras sociales, tal como establecen distintas resoluciones del Ministerio de Salud. En todo caso, debería tener que cubrir la internación a los valores estipulados en el plan de cobertura contratado por el afiliado,

    siempre que dicha prestación sea pasible de esa modalidad de cobertura.

    Asimismo, se agravia en cuanto el Sr. Juez reconoce el módulo “Centro de Día”, cuando no surge de la documental que la institución geriátrica “M.S.” revista la categoría de “Centro de Día” y mucho menos que se encuentre habilitada como tal, agregando que tampoco está justificada su indicación cuando la internación se vincula más a una cuestión habitacional que de rehabilitación. En ese sentido, destaca que el límite previsto, además de ser extremadamente elevado, no se encuentra justificado ni guarda relación con la realidad de los hechos y la normativa vigente.

    En otro orden de ideas, se agravia respecto de la cobertura integral (100%) de la medicación prescripta y provisión de insumos. En lo que respecta a la silla de ruedas, remarca que ya ha sido autorizada, tal como surge de la copia de la autorización de práctica correspondiente. Empero, en relación con los restantes insumos solicitados -cama ortopédica con colchón de aire,

    andador, apósitos y los pañales-, aduce que al día de la fecha la parte actora no ha presentado pedido médico alguno, por lo que carece de verosimilitud al no haber existido negativa de su parte.

    R. puntualmente a la medicación solicitada, señala que el Magistrado parece olvidar que OSDE, como agente del seguro de salud, solo debe garantizar la cobertura de las prestaciones establecidas en el Programa Fecha de firma: 26/09/2023

    Alta en sistema: 27/09/2023

    Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

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    Médico Obligatorio (Resolución 1714/07 del Ministerio de Salud), en la extensión y hasta los límites allí previstos (conf. Res. 201/02 MS, Res. 310/04

    MS). Es decir, que aquellos medicamentos que estén directamente relacionados con la patología discapacitante tendrán cobertura del 100% de su costo pero que los restantes se regirán según lo establecido por la Res. 310/04 SSS (40% o 70% si son de uso crónico). De allí que, atendiendo a la normativa vigente, se debió decidir que la actora carece de verosimilitud en el derecho para reclamar la cobertura integral de todos los fármacos que se le prescribieron, debiendo presentar los correspondientes pedidos médicos junto con un resumen de historia clínica, ello a fin de que el equipo interdisciplinario de asesores pueda evaluar el tipo cobertura.

    Controvierte, también, que en el caso se haya configurado el requisito de peligro en la demora. Al respecto, alega que no hay constancias que denoten que la preservación del estado de salud del afiliado se encuentra –efectivamente– en peligro y, mucho menos, que sea irreparable, tal como forzosamente lo requiere el dictado de una medida innovativa. Finalmente,

    destaca el carácter innovativo de la cautelar, así como el mayor cuidado que debe seguirse en el análisis de los requisitos para la admisión de tales supuestos por coincidir con el fondo del asunto.

    Conferido el traslado pertinente, fue replicado por su contraria, de conformidad a la presentación referida en el Visto.

  3. Así planteada la cuestión a resolver, cabe recordar inicialmente que el carácter innovativo de una medida precautoria no es, por sí

    mismo, un obstáculo para su procedencia; y lo mismo sucede con la coincidencia total o parcial entre su objeto y el de la acción, en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (confr. esta Sala, causas nº 3606/13 del 28.6.16 y 9034/16 del 9.2.18, entre otras), para lo cual corresponde valorar tanto el estado de la parte que la solicita como el resguardo del derecho de defensa de su contraria (confr. C.S.J.N., Fallos: 320

    :1633).

    Ello no implica desconocer la prudencia con que se debe apreciar los recaudos que hacen a su procedencia, ponderando que alteran el estado de hecho o de derecho existentes al tiempo de su dictado y configuran un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (confr. C.S.J.N.,

    Fallos: 320:1633; 329:2532, 339:622, entre otros). Sin perjuicio de lo expresado, reiteradamente este Tribunal ha juzgado que en casos como el Fecha de firma: 26/09/2023

    Alta en sistema: 27/09/2023

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    presente, donde el objeto último de la acción está dirigido a cubrir prestaciones destinadas a la atención de la salud, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando sea innovativa- debe ser menos riguroso que en otros, considerando las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la demora en satisfacer requerimientos como el presente.

    De acuerdo con ello, el agravio de la emplazada en este sentido deviene inadmisible siempre que se encuentren reunidos los recaudos necesarios para dictar una medida como la peticionada.

  4. Así las cosas, corresponde seguir con las quejas de la accionada que debaten la existencia de la verosimilitud en el derecho.

    En lo que hace a este requisito, este Tribunal estima que los elementos de convicción actualmente recolectados en autos son suficientes para confirmar la decisión adoptada por el Magistrado de grado.

    Para así decidir, se vislumbra, en primer término, que se encuentra acreditado que el Sr. LOPEZ, actualmente de 75 años de edad, es afiliado de la demandada y posee certificado de discapacidad por presentar diagnóstico de “

    Demencia vascular mixta, cortical y subcortical” (conf. documental acompañada al escrito de inicio, en particular, DNI, carnet de afiliación y certificado único de discapacidad emitido el 9.6.21).

    A su vez, surge preliminarmente demostrado la necesidad de las prestaciones reclamadas dado que el actor “tiene antecedentes de deterioro cognitivo, demencia por depósito de cuerpos de L. cortico subcortical,

    hipertensión arterial, Parkinsonismo, hiperplasia prostática benigna con requerimiento de cirugía, fístula peri anal con resolución quirúrgica,

    internación reciente en abril 2023 en Sanatorio Finochietto por reemplazo total de cadera por fractura traumática (se realizó artroplastia total de cadera). Actualmente el paciente presenta trastornos de la marcha en rehabilitación para la cual debe utilizar...

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