Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 17 de Agosto de 2023, expediente FSA 002580/2023/1/CA001
| Fecha de Resolución | 17 de Agosto de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA I
INC. APELACION EN LOS AUTOS: COLLADO SOLA,
C.N.c.A.S. s/
AMPARO LEY 16.986
Expte. N° FSA 2580/2023/1/CA1
JUZGADO FEDERAL DE SALTA N°2
ta, 17 de agosto de 2023.
VISTO:
El recurso de apelación deducido por la demandada en fecha 16/6/23
(fs. 68/71 del expte. ppal.) y;
CONSIDERANDO:
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Que las actuaciones ingresaron a este Tribunal el 29/6/23 en virtud de la impugnación en contra de la sentencia de fecha 15/6/23 por la que se hizo lugar a la acción de amparo y, en consecuencia, se ordenó a Ámsterdam Salud S.A. a que en forma inmediata reafilie a la Sra. C.N.C.S. y su grupo familiar en el plan contratado y proceda a brindarle una real e integral cobertura médico asistencial, incluyendo la realización de los estudios y tratamientos que precise la atención de su patología. Asimismo, se le impusieron las costas a la demandada vencida (fs. 66).
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Que al manifestar sus agravios, el apoderado de Ámsterdam Salud S.A. reiteró lo que sostuvo en oportunidad de contestar la demanda en el sentido de que la actora al afiliarse en el mes de julio del 2022 al plan de salud contratado por su esposo, dolosamente omitió declarar las patologías (primarias y secundarias) que la aquejaban, razón por la cual se procedió a darla de baja del padrón de afiliados junto a su grupo familiar.
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Fecha de firma: 17/08/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Explicó que la accionante solicitó autorización para realizar una consulta en el Instituto de Alta Complejidad (IMAC) y una resonancia magnética alegando posible diagnóstico de “neurimielitis” en virtud de la disminución crónica de la visión que -según sus dichos- a mediados de agosto del 2022 comenzó a padecer junto con adormecimiento de la piel, vértigo y mareos estomacales, síntomas todos que, a criterio de su auditoria médica,
evidenciaban una enfermedad preexistente a su reciente afiliación.
Expuso que independientemente de que ello debió resultar suficiente para desestimar el amparo no puede pasarse por alto que se violó el derecho de defensa de su representado al no permitírsele abrir la causa a prueba,
contrariando lo dispuesto por el art. 498 del CPCCN que regula el trámite del juicio sumarísimo.
Por último, se agravió de la extensión de la condena al ordenársele una cobertura médica indeterminada a favor de la actora en sentido opuesto al marco legal vigente, como también sobre la falta de citación del Estado Nacional, pues a su entender es quien resulta ser el principal obligado y garante de las eventuales prestaciones por encontrarse en debate la cobertura de enfermedades poco frecuentes y medicamentos no autorizados para su comercialización.
Por todo ello, solicitó que se revoque la sentencia e hizo reserva del caso federal (fs. 68/71 del expte. ppal.).
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Que a fs. 73/74 la actora contestó el traslado calificando de infundados a los reproches sostenidos por la prepaga en tanto su parte no posee 2
Fecha de firma: 17/08/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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aún diagnóstico, pues los estudios médicos que se le solicitaron no pudieron llevarse a cabo frente a la desafiliación del plan de salud, sin que corresponda a su criterio citar al Estado en la medida en que su intervención es supletoria.
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Que a fs. 77 el Defensor Oficial en representación de los menores A.N.S.C. y A.C.S.C. evacúo la vista conferida en los términos del artículo 43
de la ley 27.149, calificando de acertado al fallo apelado, en tanto brinda una protección de los derechos de los niños a la par que recordó su derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y a los servicios necesarios para el tratamiento de enfermedades y rehabilitación que les asiste, conforme lo prevé
la Convención sobre los Derechos del Niño, solicitando, por ello que se rechace el recurso interpuesto por la prepaga.
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Que el Fiscal Federal propició la confirmación del fallo y calificó
de arbitraria a la postura asumida por la demandada, recordando lo dispuesto por el art. 10 de la ley 26.682 en cuanto a que las enfermedades preexistentes no pueden ser causal de rechazo de admisión, debiendo la empresa de medicina prepaga arbitrar los medios necesarios para brindar la continuidad de la cobertura que fuera contratada por la actora, más aun cuando hasta el momento no se determinó siquiera cual es diagnóstico certero de la patología que la afecta (fs. 80).
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Que entrando a resolver la cuestión planteada, cabe recordar que el 3/3/23 la Sra. C.N.C.S. dedujo acción de amparo a fin de que Ámsterdam Salud S.A. proceda a reafiliarla junto a su grupo familiar en el plan contratado por su esposo el Sr. J.J.S., a la vez que solicitó se le 3
Fecha de firma: 17/08/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
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ordene a esa empresa de medicina prepaga que le otorgue cobertura del tratamiento por la posible existencia de una patología a la que se refirió
En dicha oportunidad, señaló que tras haber suscripto de buena fe en el mes de julio de 2022 el formulario que la prepaga le brindó para afiliarse en el plan de salud contratado por su esposo -en el que precisó se encuentran también como beneficiarios sus dos hijos menores de edad- comenzó a sentir adormecimiento en la piel y dificultades en su visión, vómitos y vértigo razón por la cual decidió el 17/10/22 consultar con el neurólogo Dr. J.P.Z., quien a fin de diagnosticarla le prescribió la realización de estudios de control y una resonancia cervical.
Mencionó que al solicitar la autorización de dichas prestaciones,
Á.S.S. le requirió un informe médico que dé cuenta de su estado de salud y que cumplido con ese requerimiento, el 8/11/22 la prepaga le informó a través de un correo electrónico que había sido dada de baja del padrón de beneficiarios junto a su grupo familiar acusándola de haber falseado la declaración jurada de buena salud.
Continuo explicando que en la actualidad se encuentra sin diagnóstico clínico ante la imposibilidad económica de afrontar en forma particular el costo de las consultas médicas y utilizando tratamientos paliativos como lo es el uso de corticoide para disminuir los padecimientos que la aquejan, todo lo cual no hace más que agravar su salud consistiendo su sintomatología en hipersensibilidad en la piel, obstrucción en la visión,
calambres en todo el cuerpo e inflamación en la médula ósea.
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Fecha de firma: 17/08/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.R.R.B.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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Resaltó que en el mes de diciembre del 2022 se apersonó en las oficinas de la demandada a fin de hacer el reclamo correspondiente y que al habérsele negado su recepción, se decidió por diligenciarlo electrónicamente conforme constancia que se adjuntara a la causa sin haber recibido hasta el momento respuesta alguna (fs. 1/19).
Corrido el traslado, al presentar el informe circunstanciado del art. 8
de la ley 16.986, el apoderado de Ámsterdam Salud S.A. sostuvo que en fecha 19/7/22 la Sra. C.N.C.S. solicitó su ingreso como afiliada por intermedio de su esposo el socio titular Sr. J.J.S., obteniendo el alta junto a sus dos hijos en el Plan AM520, y que frente al pedido de autorización de una consulta en la clínica privada IMAC y una resonancia magnética por probable diagnóstico de “neuromielitis óptica” conforme lo prescribiera el neurólogo Dr. J.P.Z. en fecha 17/10/22, su auditoría médica concluyó que se trataba de una preexistencia no declarada.
Expresó que la omisión de aquella información encuadra en el supuesto de falseamiento de declaración jurada del art. 9 de la ley 26.682
importando una distorsión de la realidad que perjudica a la masa de asociados cuyos recursos se traducen en prestaciones médicas que deben ser correctamente administradas.
Subrayó que en su demanda, la actora refirió poseer desde agosto del 2022 otros síntomas además del adormecimiento en la piel y molestia en la vista, como ser vómitos y vértigo, patologías estas últimas que fueron omitidas en su reclamo de fecha 14/12/22 frente a la baja notificada, todo lo cual 5
Fecha de firma: 17/08/2023
Firmado por: E.S.E., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: SANTIAGO FRENCH, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.D.S., SECRETARIA DE CAMARA
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evidencia su mala fe, a la vez que señaló que el citado cúmulo de afecciones a las que hizo referencia y su manifestación clínica en la patología desmielinizante como lo es la neuromielitis óptica se produce en una evolución de tres meses como mínimo, por lo que concluyó que al suscribir la afiliación ya sufría dichos síntomas y omitió declararlos.
Explicó que con anterioridad al alta en su padrón de beneficiarios, la amparista recibía cobertura médica de la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica (OSUOMRA) finalizando el vínculo prestacional en fecha 31/5/22
por distracto laboral y que habiendo su parte rescindido el contrato de medicina prepaga por preexistencia, solicitó se cite al Estado Nacional como garante del derecho a la salud de la actora.
Por último, puso de relieve que la vía del amparo resulta improcedente en la medida en...
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