Incidente Nº 1 - ACTOR: RODRIGUEZ, SILVINA DEL VALLE (EN REP. DE SU HIJO) DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION
| Fecha | 20 Julio 2023 |
| Número de registro | 9707 |
| Número de expediente | FSM 025577/2023/1/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
TRIBUNAL DE FERIA
Causa FSM 25577/2023/1/CA1
Incidente de apelación: RODRÍGUEZ, S. DEL VALLE (EN
REP. DE SU HIJO) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986
J.. Fed. de Campana – Secretaría Civil N° 2
San Martín, 20 de julio de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la resolución del 23/06/2023,
en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada por la amparista y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios –OSDE- a que en el plazo de tres (3)
días brindara a L.M.F. la cobertura total e integral de la internación para el tratamiento de deshabituación y rehabilitación del consumo de sustancias tóxicas en una institución de cartilla similar a la reclamada por la actora –Comunidad Terapéutica ‘Fundación Programa San Ignacio’-.
Para el caso de que la accionante decidiera continuar con dicho establecimiento, dispuso que la demandada debía asumir los costos al valor fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Droga Dependencia (Conf. Res. 46/17, Anexo III.2); ello, hasta tanto se dictara sentencia y en la medida en que no existiesen nuevas indicaciones médicas que clínicamente justificasen otro régimen o modalidad de atención más conveniente para paliar los problemas de adicción padecidos Fecha de firma: 20/07/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
por L., lo que, en su caso, debía ser comunicado en el expediente.
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La recurrente se agravió, considerando que el juez a quo no había apreciado con la prudencia que se requería, los recaudos exigibles para la viabilidad de la medida cautelar innovativa como la aquí decretada.
Subrayó que, se requería un mayor celo a la hora de verificar si la peticionante gozaba de una apariencia de derecho, por cuanto el despacho de la medida innovativa involucraba una suerte de anticipo de la sentencia de mérito.
En cuanto a la verosimilitud del derecho,
argumentó que la medida cautelar dictada, en tanto disponía que OSDE debía cubrir un monto superior al contemplado en el plan de cobertura contratado por la amparista para el caso de que ésta optase por un efector ajeno a su cartilla,
resultaba arbitraria, atento a que no se ajustaba a la normativa vigente.
Remarcó que, la cuestión no giraba en torno a que OSDE se negara a brindar cobertura del tratamiento indicado al afiliado, sino en orden a las instituciones ofrecidas por su mandante según su cartilla.
Expuso que, en su carácter de obra social se encontraba obligada a brindar a sus beneficiarios la cobertura de las prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio (Res. 201/02 M.S. y modificatorias)
a través de sus prestadores propios o contratados (conforme al Anexo II – Catálogo de Prestaciones del PMO).
Manifestó que, tal como le había sido informado a la Sra. R., la obra social contaba en su cartilla Fecha de firma: 20/07/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
TRIBUNAL DE FERIA
Causa FSM 25577/2023/1/CA1
Incidente de apelación: RODRÍGUEZ, S. DEL VALLE (EN
REP. DE SU HIJO) c/ OSDE s/ AMPARO LEY 16.986
J.. Fed. de Campana – Secretaría Civil N° 2
médica con dispositivos similares a los ofrecidos por la Comunidad Terapéutica “San Ignacio”, a través de los cuales su hijo podía acceder a la cobertura total de la prestación que requería.
Señaló que, para su caso específico, se le comunicó que se encontraban a su disposición los servicios de los siguientes prestadores, debiendo simplemente solicitar una entrevista de admisión: Adsum; A.; Centro Juvenil Esperanza; Programa Delta; Belén de Escobar;
Gradiva; A.. Civil El Palomar; A. y Centro Schoc.
En este orden de ideas, indicó que había garantizado la cobertura total de la prestación a través de sus efectores, tal como lo establecía la normativa vigente.
Resaltó que, también se le dijo a la actora que en caso de optar por una comunidad no contratada, OSDE
ponía a su disposición un valor de $5.785 mensuales para el tratamiento en Comunidad Terapéutica.
Aclaró que, la cobertura a través del sistema de reintegro o pago directo que OSDE ofrecía para que los beneficiarios pudieran elegir efectores ajenos a su listado de prestadores era un beneficio adicional que no tenía origen legal sino contractual, de acuerdo al plan superador que el afiliado contrató y bajo ciertas condiciones y con ciertos topes preestablecidos.
Fecha de firma: 20/07/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
Allí, puntualizó que los montos a reintegrar de ningún modo debían homologarse a la Resol. 46/17 Anexo III.2., ya que no eran valores que los Agentes del Seguro de Salud debieran reconocer a sus beneficiarios. Menos aún,
cuando el Agente de Salud ponía a su disposición a través de sus prestadores contratados, la cobertura total de las prestaciones indicadas.
Afirmó que, si la afiliada optaba por un establecimiento ajeno a su cartilla, sólo debía reintegrar hasta el valor establecido para esa prestación en el plan médico contratado y, de existir una diferencia entre el valor reconocido y el acordado por la beneficiaria con el profesional y/o institución ajena a OSDE, quedaba a exclusivo cargo de la afiliada.
Destacó que, el sistema no contemplaba –como principio- la libre elección de médicos y/o prestadores,
sino que estaba estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por las obras sociales para la atención de sus afiliados.
Advirtió que, lo contrario desbarataría el sistema sobre el que se articulaba el funcionamiento de las obras sociales y entidades de medicina prepaga.
Dijo que, la accionante ni siquiera había cuestionado que los prestadores ofrecidos no resultasen aptos o adecuados para brindar el tratamiento.
Entonces, adujo que no se advertía por qué en caso de optar la amparista por prestadores ajenos a la cartilla de OSDE, correspondía reintegrar un valor superior al comunicado a través de la carta enviada en el mes de marzo del corriente año.
Fecha de firma: 20/07/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
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Causa FSM 25577/2023/1/CA1
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Por otro lado, aseguró que una de las notas distintivas de las medidas cautelares debía ser la urgencia en la reparación del derecho que se entendía vulnerado,
sobre todo, si lo que se solicitaba era el dictado de una medida cautelar innovativa como en el caso de autos.
De esta forma, señaló que no existía en la especie peligro en la demora, toda vez que su mandante había ofrecido -en relación con el tratamiento indicado- a sus prestadores contratados a través de los cuales podía acceder a su cobertura total.
Por lo expuesto, solicitó que se revocara la resolución recurrida y se dispusiera que la cobertura se brindara a través de los prestadores incluidos en la cartilla de OSDE o, en el supuesto de que el afiliado deseara continuar en el establecimiento “Comunidad Terapéutica ‘San Ignacio’”, que la accionada asumiera hasta la suma contemplada para reintegro por el tratamiento requerido en el plan médico contratado y, en el caso de existir una diferencia, ésta quedara a exclusivo cargo del afiliado.
Por último, citó jurisprudencia, doctrina, hizo reserva de reclamar por daños y perjuicios y del caso federal.
Dichos agravios fueron contestados por la contraria.
Fecha de firma: 20/07/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
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Ante todo, cabe señalar, que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:
310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal,
Sala II, causa 1077/2013/CA3 Rta. El 23/08/2016).
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Ahora bien, es dable resaltar que es principio general que la finalidad del proceso cautelar consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido. Ello es lo que permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio acabado de las distintas circunstancias que rodean toda la relación jurídica. De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711).
El deslinde entre tales perspectivas de estudio debe ser celosamente guardado, pues de él depende la supervivencia misma de las vías de cautela. Ello requiere un ejercicio puntual de la prudencia a fin de evitar la fractura de los límites que separan una investigación de otra.
Fecha de firma: 20/07/2023
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.S.Z., SECRETARIA DE CAMARA
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