Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 13 de Julio de 2023, expediente FSM 053574/2022/1/CA001

Fecha de Resolución13 de Julio de 2023
EmisorCAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

Causa FSM 53574/2022/1/CA1

Incidente de Apelación: MACHO, C.A. c/ OSDE s/LEY

DE DISCAPACIDAD

Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N°3

S.M., 13 de julio de 2023.

VISTOS

Y CONSIDERANDO:

  1. Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la demandada y por la Defensora Publica Oficial contra la resolución de fecha 09/11/2022, en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), que otorgara a S.J.M. la cobertura integral, con prestadores propios o contratados de: Terapia Cognitiva Conductual (módulo de 60 hs. mensuales), conforme lo indicado por su médico tratante. Asimismo, dispuso para el caso de que la actora optara por mantener prestadores ajenos a la cartilla de la demandada, que la cobertura se extendería hasta el valor equivalente a Rehabilitación-

    módulo de tratamiento integral simple, establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad aprobado por Resol. N° 428/99 y sus modificatorias, y hasta que se dictara sentencia definitiva.

  2. a) Se agravió la Defensora Pública Oficial,

    en cuanto consideró que la Sra. Juez “a quo” había omitido extremos esenciales para asegurar el tratamiento que requería el menor, en tanto el límite de cobertura fijado (rehabilitación módulo de tratamiento integral simple), no Fecha de firma: 13/07/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    resultaba suficiente para solventar el costo real de la prestación requerida.

    Resaltó que, la sentencia dictada ponía en riesgo el derecho del niño de continuar su tratamiento, así como también, imponía la carga a la actora de conseguir profesionales que brindaran esos servicios y que aceptaran percibir honorarios inferiores a los que se establecían en la categoría prestación de apoyo.

    En esa línea, sostuvo que la misión de conseguir efectores se tornaría prácticamente imposible, y el niño no podría realizar su tratamiento.

    Entendió que, la modificación y/o reducción en la carga horaria para evadir el límite del valor nomenclador,

    no resultaba ser una solución adecuada para atender las necesidades básicas de rehabilitación terapéutica.

    Remarcó que, tratándose de un niño con discapacidad, sus derechos resultaban protegidos por el ordenamiento jurídico de manera particular y las decisiones jurisdiccionales debían adaptarse a los estándares especialmente fijados por los instrumentos internacionales y la interpretación que los tribunales hacían de los mismos.

    Enfatizó que, negarle al menor la cobertura integral reclamada iba en contra de su interés superior,

    limitándole la posibilidad de lograr mejoras en su calidad de vida, mediante el acceso a las prestaciones necesarias para garantizar su derecho a la salud (art. 14 de la Ley 26.061).

    Fecha de firma: 13/07/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA 2

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

    Causa FSM 53574/2022/1/CA1

    Incidente de Apelación: MACHO, C.A. c/ OSDE s/LEY

    DE DISCAPACIDAD

    Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N°3

    Sumó que, en casos similares al presente, la Cámara Federal de San Martín amplió la cobertura al 100% de las prestaciones reclamadas.

    Solicitó que, se revocara parcialmente la medida cautelar dictada y se ordenara a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), que otorgara la cobertura integral y al 100% de la terapia cognitiva conductual (módulo de 60 hs. mensuales), conforme lo indicado por su médico tratante, y en caso de que la actora optara por mantener prestadores ajenos a la cartilla de la demandada, la cobertura debía extenderse hasta el valor equivalente al módulo prestación de apoyo establecido por la ley 24.901.

    La contraria no contesto el traslado de los agravios.

    1. Por su parte, OSDE se quejó alegando que la resolución recurrida resultaba arbitraria, en tanto la Magistrada de grado resolvió brindar las prestaciones ordenadas en autos, con dos modalidades, prestadores propios o contratados al 100% o bien ajenos hasta el valor equivalente a rehabilitación – módulo de tratamiento integral simple.

    Alegó que, en ningún momento se negó a brindar la cobertura de las prestaciones que el afiliado requería,

    sino que puso a disposición de la parte actora una gran cantidad de profesionales con idoneidad para brindarla.

    Fecha de firma: 13/07/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    Adujo que, lo que repelía era que la prestación debiera ser cubierta con prestadores ajenos a la obra social, por estar en contradicción con lo dispuesto por el artículo 6 de la ley 24.901.

    Agregó que, para el supuesto que continuaran con la decisión de atenderse con profesionales ajenos, la prestación debía ser a un valor de reintegro limitado por el valor del plan contratado por el accionante.

    Manifestó que, la magistrada a lo largo de la resolución se limitó, en un único considerando, a analizar en forma genérica y sin vincularlos al caso el recaudo de verosimilitud en el derecho y peligro en la demora.

    Recordó que, el derecho a la salud y su debida preservación no escapaban a la posibilidad de que su ejercicio fuese reglamentado por distintas normas (conf.

    Art. 28 de la CN).

    Arguyó que, la ley 24.901 no lucía aislada ni ajena al ordenamiento jurídico vigente, toda vez que,

    garantizaba la cobertura total de las prestaciones requeridas por las personas con discapacidad, siempre que resultaran procedentes conforme a los lineamientos normativos, es decir, no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas dispusieran.

    Acerca de la fundamentación esgrimida por la “a quo”, destacó que, no dio cuenta que el derecho a la salud de S.J.M., hubiese sido siquiera en apariencia conculcado por OSDE y que se encontrara justificado el dictado de la medida cautelar en cuestión.

    Fecha de firma: 13/07/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA 4

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

    Causa FSM 53574/2022/1/CA1

    Incidente de Apelación: MACHO, C.A. c/ OSDE s/LEY

    DE DISCAPACIDAD

    Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N°3

    Puso de relieve, que recurría la carga horaria otorgada, la cual no estaba en armonía con el resultado de la evaluación interdisciplinaria realizada a favor del afiliado.

    Advirtió que, ni el Ministerio de Salud de la Nación, ni la Superintendencia de Seguros de Salud, ni el Poder Legislativo Nacional, obligaban a su mandante a brindar cobertura a sus beneficiarios de las prestaciones contempladas por la normativa vigente a través de la modalidad de reintegro, y mucho menos aún, adecuar los mismos a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de las personas con Discapacidad, sino que lo que la ley 24.901 imponía era la obligación de brindar cobertura de las prestaciones contempladas en la norma a través de sus prestadores contratados.

    Recalcó que, los valores dispuestos en el nomenclador tenían solo un valor referencial y no eran vinculantes para las obras sociales y que solía ser un error común entre los prestadores y los beneficiarios del sistema concluir que dichos valores eran montos que la obra social debían poner a su disposición para que contrataran con quienes consideraran.

    Sumó que, tampoco se había probado que en el caso se verificara el supuesto excepcional establecido por el artículo 39, inc. a), de que algún profesional ajeno a la Fecha de firma: 13/07/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    obra social debía imprescindiblemente intervenir en la atención del menor.

    Dijo que, se había convertido en una práctica común que los afiliados contrataren unilateralmente con profesionales ajenos a su mandante y luego, en función del “vínculo generado entra paciente y médico”, reclamar y consecuentemente obtener reintegros a valores que no se encontraba obligada a cubrir, es decir, al valor del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

    Aseveró que, no existía un peligro de daño irreparable tal como forzosamente lo requería el dictado de una medida innovativa.

    Argumentó que, el objeto de la medida cautelar y el de la acción de amparo incoada reputaban idénticos produciéndose, de tal forma, un anticipo de sentencia en la cuestión de fondo que no podía ser tolerado.

    Finalmente, hizo reserva del caso federal.

    La Defensora Pública Oficial y la parte actora contestaron el traslado de los agravios.

  3. Ante todo, cabe ̃

    senalar, que no es ́

    obligacion examinar todos y cada uno de los argumentos ́ ́ ́

    propuestos a consideracion de la Alzada, sino solo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la ́

    solucion del caso (Fallos:

    310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; este Tribunal,

    sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/2016).

  4. Ello aclarado, es dable resaltar que es principio general que la finalidad del proceso cautelar,

    Fecha de firma: 13/07/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA 6

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

    Causa FSM 53574/2022/1/CA1

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    DE DISCAPACIDAD

    Juzgado Federal de San Martín N° 2 - Secretaría N°3

    consiste en asegurar la eficacia...

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