Incidente Nº 1 - ACTOR: PONTIERI KEVIN DANIEL Y LEDESMA ROCIO BELEN EN REP. DE SU HIJO (I.G.P.) DEMANDADO: ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/INC APELACION
| Fecha | 10 Marzo 2023 |
| Número de expediente | FSM 042631/2022/1/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 42631/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: PONTIERI KEVIN DANIEL Y LEDESMA
ROCIO BELEN EN REP. DE SU HIJO (I.G.P.) c/ ASOCIACION
MUTUAL SANCOR SALUD s/ AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de San Martín N° 2 – Secretaría N° 1
San Martín, 10 de marzo de 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 11/08/2022, en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud que procediera a la reafiliación del Sr. K.D.P., la Sra. R.B.L., y de su hijo menor I.G.P, al Plan SANCOR 3000 B, continuando con la cobertura a la que se encontraba obligada y sin valores diferenciales; todo ello hasta tanto se dictara sentencia definitiva.
II.- La recurrente se agravió de tener que reafiliar al actor junto a su grupo familiar, quien había dejado de ser afiliado de la empresa de medicina prepaga en el mes de abril de 2022 por haber falseado su declaración jurada de salud, procediéndose a su baja en los términos del Art. 9 de la ley 26.682.
En esta línea, manifestó que el Sr. P. había falseado claramente la declaración jurada de salud de su hijo al momento de completar el contrato de adhesión con su representada en fecha 23/11/2021, al no haber denunciado que el menor padecía autismo en la niñez y retraso mental Fecha de firma: 10/03/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
moderado, patología que claramente se relacionaba con la cobertura que posteriormente solicitaba.
Agregó que, conforme surgía de los antecedentes médicos acompañados, padecía dicha patología con anterioridad a su ingreso, siendo que el informe realizado por el Dr. L.V.A., del Hospital Italiano de San Justo, con fecha 4/4/2022 detallaba que “Al año y medio más evidente retraso del lenguaje y conductas disruptivas,
Test de Neuro psicopedagógicos”, no informándolo en su declaración jurada de ingreso a esta AMS.
En razón de ello, puntualizó que el Sr. P. y su grupo familiar no pertenecían actualmente al padrón de asociados, por lo que su mandante no podía dar respuesta a lo solicitado sin antes afiliar nuevamente al actor suscribiendo debidamente la DDJJ del estado de salud de su hijo, abonando el valor diferencial por enfermedad preexistente.
Reiteró que, en el caso de autos el Sr. P. no declaró los antecedentes que padecía su hijo al momento de su ingreso, los cuales conforme la documentación que se acompañaba, tenía pleno conocimiento.
Sostuvo que, tal proceder resultó contrario a la buena fe que debía prevalecer en toda relación contractual,
a la vez que provocaba la nulidad del contrato de asociación.
Destacó que, dicha actitud era penada por la ley 26.682 con la baja de la empresa de medicina privada,
pudiendo reingresar abonando la cuota diferencial para Fecha de firma: 10/03/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 42631/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: PONTIERI KEVIN DANIEL Y LEDESMA
ROCIO BELEN EN REP. DE SU HIJO (I.G.P.) c/ ASOCIACION
MUTUAL SANCOR SALUD s/ AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de San Martín N° 2 – Secretaría N° 1
enfermedades preexistentes siempre y cuando fuesen denunciadas tal como lo establecía la normativa.
Resaltó que, la Asociación Mutual Sancor Salud no era un agente del Seguro Nacional de Salud de las leyes 23.660 y 23.661, por lo que se encontraba facultada a dar de baja a un afiliado que hubiera falseado la declaración jurada, en los términos del Art. 9 de la ley 26.682.
Afirmó que, no se habían acreditado los recaudos legales necesarios para el otorgamiento de la medida cautelar dictada.
Expresó que, el pronunciamiento recurrido contrariaba el principio de seguridad jurídica, ya que ordenaba a su mandante a suscribir un contrato nulo.
Hizo hincapié en que el régimen de empresas de medicina privada al que fue incorporada la parte actora,
funcionaba bajo el régimen de la ley de Empresas de Medicina Privada Nro. 26.682 y bajo las normas y reglamentos de la Superintendencia de Servicios de Salud,
las que expresamente disponían el cobro de una cuota adicional por enfermedades preexistentes, así como también,
ante el falseamiento de la declaración jurada, la rescisión del contrato con el usuario.
Finalmente, citó doctrina y jurisprudencia aplicables, e hizo reserva del caso federal.
Fecha de firma: 10/03/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Seguidamente, la parte actora y la Defensora Pública Oficial de Menores contestaron los agravios esgrimidos precedentemente.
III.- Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:
310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; esta sala II,
causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
IV.- Precisado ello, es principio general que la finalidad del proceso cautelar, consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido. Ello es lo que permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio acabado de las distintas circunstancias que rodean toda la relación jurídica.
De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711).
El deslinde entre tales perspectivas de estudio debe ser celosamente guardado, pues de él depende la supervivencia misma de las vías de cautela. Ello requiere Fecha de firma: 10/03/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 42631/2022/1/CA1
Incidente de Apelación: PONTIERI KEVIN DANIEL Y LEDESMA
ROCIO BELEN EN REP. DE SU HIJO (I.G.P.) c/ ASOCIACION
MUTUAL SANCOR SALUD s/ AMPARO LEY 16.986
Juzgado Federal de San Martín N° 2 – Secretaría N° 1
un ejercicio puntual de la prudencia a fin de evitar la fractura de los límites que separan una investigación de otra.
Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud del derecho invocado (“fumus bonis iuris”) y el peligro de un daño irreparable (“periculum in mora”), ambos previstos en el Art. 230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, la contracautela, establecida para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (esta Sala, causas FSM 31004/2018/1 y CCF 1963/2017/1,
resueltas el 4/7/2018 y 1/8/2018, respectivamente, entre muchas otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño, y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del “fumus” se puede atenuar.
V.- En el “sub examine”, los amparistas, por derecho propio y en representación de su hijo menor,
solicitaron una medida cautelar para que se ordenara a la demandada que mantuviera al grupo familiar como afiliados en el Plan SANCOR 3000 B al que estaban adheridos desde el 1° de diciembre de 2021 (vid escrito de demanda digital,
punto
XI.- MEDIDA CAUTELAR).
Fecha de firma: 10/03/2023
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Del relato de los hechos y de las constancias digitales de autos, se desprende que en diciembre de 2021
decidieron afiliarse a la obra social, y que posteriormente en el mes de abril del 2022 se presentaron ante la demandada informando y presentando el Certificado Único de Discapacidad, ya que su hijo menor había sido diagnosticado con Autismo en la niñez y retraso mental moderado, ante lo cual les fue informado que para continuar con las prestaciones la cuota pasaba de $ 20.000 a $ 180.000 según sus dichos, debido al diagnóstico del menor.
Agregaron que, no habían omitido entregar los estudios realizados en forma particular u ocultarlos ya que estos habían sido entregados al médico de la prepaga.
Además, consta en autos el certificado de discapacidad del niño I.G.P., de 4 años de edad, emitido el 17/03/2022, cuyo diagnóstico es “Autismo en la niñez.
Retraso mental moderado”, con orientación prestacional en “Estimulación Temprana. Prestaciones de Rehabilitación.
Prestaciones Educativas (Inicial/EGB). Servicio de Apoyo a la integración escolar”.
A su vez, se adjuntó en las presentes la carta documento del 28/04/2022, enviada por la accionada a la parte actora, en la cual informó que, en ejercicio de la facultad conferida por el Art. 9 de la ley 26.682, había procedido a rescindir el contrato de afiliación por falseamiento de la DDJJ.
VI.- Ahora...
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