Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 1 de Agosto de 2022, expediente FSM 018032/2022/1/CA001
| Fecha de Resolución | 1 de Agosto de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18032/2022/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: COBAS, S.G.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE)
s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin, Secretaria Nº
3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –
INTERLOCUTORIO
San Martin, 1 de agosto de 2022.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 13/04/2022, en la que el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por la Dra. L.C. en representación de la Sra.
S.G.C. y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que brindase la cobertura integral de: [i] Internación en el establecimiento “Residencia Parque Leloir S.A”,
aclarando que, si dicho establecimiento no fuese prestador de la demandada, la cobertura se extendería hasta el valor presupuestado en autos, con el límite previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar Permanente con centro de día, categoría “A” con más el 35% por dependencia, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias; [ii] Medicamentos, conforme las ordenes médicas acompañadas; [iii] P. tipo bombacha 6 (seis) diarios / 180 unidades mensuales Plenitud Protect Plus p/m); [iv] silla de ruedas de traslado.
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Fecha de firma: 01/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18032/2022/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: COBAS, S.G.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE)
s/INC DE MEDIDA CAUTELAR” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin, Secretaria Nº
3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –
INTERLOCUTORIO
Seguidamente, dejó sentado que, la obligación de cobertura de la prestación era de cumplimiento inmediato y los pagos -en su caso- debían ser efectivizados por la accionada mediante los medios habilitados a tales efectos (depósitos, transferencias o cheques) contra la presentación en sede administrativa -a fin de su debido control- de la factura emitida por los prestadores -sin perjuicio que se lo requiriera en forma directa-, debiendo la demandada cumplir su obligación sin demoras burocráticas y dentro de un plazo razonable que se fijaba en 15 días hábiles desde la presentación de las facturas.
Todo ello, hasta tanto se dictase sentencia y sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva, debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.
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El recurrente se agravió, considerando que la fundamentación esgrimida por el “a quo” no daba cuenta alguna que el derecho a la salud de la actora hubiera sido conculcado por OSDE.
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Fecha de firma: 01/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18032/2022/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: COBAS, S.G.
DEMANDADO: ORGANIZACION DE
SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE)
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3- CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –
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Señaló, que el sentenciante no esbozó las razones por las cuales consideraba que el requisito ineludible de la verosimilitud en el derecho se encontrara cumplido.
Remarcó que no se acreditó problema económico alguno de la familia para afrontar el costo de la institución elegida unilateralmente por ella y ajena a OSDE.
Hizo notar, que la normativa obligaba a las obras sociales a brindar la cobertura total de las prestaciones por discapacidad a sus afiliados siempre y cuando se otorgase dicha cobertura con prestadores propios o contratados por ellas.
Asimismo, advirtió que el derecho a la salud no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio fuera reglamentado por distintas normas (Conf. Art. 28 de la CN).
Aclaró, que si bien la ley 24.901 establecía que las personas con discapacidad podían solicitar a sus respectivas obras sociales la cobertura de las prestaciones allí enunciadas, no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por ellas en la modalidad que éstas o sus representantes pretendieran.
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Fecha de firma: 01/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 18032/2022/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: COBAS, S.G.
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Allí, añadió que, la citada norma indicaba cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué
circunstancias debían hacerlo, delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.
Adujo, que la parte actora había recurrido a una institución de tercer nivel no contratada por OSDE, lo que no conllevaba en modo alguno a que su mandante debiera hacerse cargo de los gastos que dicha decisión unilateral irrogaba.
A., que la familia de la Sra. S.G.C.
había decidido -sin aval médico alguno- la internación de la actora en el geriátrico “Residencia Parque Leloir S.A”, para luego requerirle a su mandante la cobertura integral de esa Residencia.
En ese sentido, informó que en marzo de 2022,
ante la solicitud de cobertura de la prestación de acompañante terapéutico, su mandante había realizado la evaluación interdisciplinaria prevista por ley.
Consecuentemente, sostuvo que la actora fue informada -a través de carta documento remitida en fecha 8/04/2022- que no se le sugería acompañamiento terapéutico o institucionalización de ningún tipo,
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Fecha de firma: 01/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
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sino las prestaciones de terapia ocupacional 2 (dos)
veces a la semana y terapia individual con orientación cognitivo conductual 2 (dos) veces por semana.
Afirmó que, sin perjuicio de lo expuesto, la parte actora continuó con la internación en la institución por ella contratada, a sabiendas de su costo y de que no contaba con cobertura por parte de OSDE.
Entonces, puso de relieve que la actora se encontraba internada en la Residencia “Parque Leloir S.A” con anterioridad a la solicitud de la cobertura ante su mandante.
Indicó, que la normativa vigente contemplaba la cobertura de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar” -Residencias y Hogares debidamente categorizados por la Agencia Nacional de Discapacidad e inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores para brindar Servicios a las Personas con Discapacidad de la Superintendencia de Servicios de Salud- pero no cubría las internaciones geriátricas.
Allí puntualizó, que la distinción que existía entre un geriátrico y un hogar en los términos de la ley 24.901, era que el primero no tenía como objeto proveerle a la actora tratamiento médico o de 5
Fecha de firma: 01/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
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rehabilitación, sino satisfacer sus necesidades de vivienda, alimentación, cuidados y esparcimiento.
Al respecto subrayó, que en este caso,
tampoco se cumplían los requisitos mínimos para que la persona con discapacidad accediera a uno de dichos “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar” a través de su cobertura médica: (a) acreditar un grado de discapacidad que así lo justificara y (b) que careciera de un grupo familiar continente.
Además, señaló que las residencias geriátricas carecían de las habilitaciones necesarias para ofrecer servicios médicos o de rehabilitación en el marco del “Sistema de Prestaciones Básicas a Favor de las Personas con Discapacidad”.
En ese marco, expuso que, cualquier prestación médica o de rehabilitación que se requiriera podía ser satisfecha a través de los prestadores contratados por su mandante -en forma domiciliaria, ambulatoria o en internación-.
Reconoció que, excepcionalmente, la propia ley de discapacidad contemplaba la posibilidad de que una determinada cobertura médica debiera necesariamente, ser atendida por un profesional en particular, ajeno a la cartilla del agente del seguro 6
Fecha de firma: 01/08/2022
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.A.M., PROSECRETARIA DE CAMARA
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