Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 25 de Noviembre de 2021, expediente FSM 015030/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 25 de Noviembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 15030/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: LOBANOFF, A.
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin,
Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
San Martin, 25 de noviembre de 2021.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 19/10/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por M.Á.F., en representación de su madre A.L. y, en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que brindase la cobertura de internación en el establecimiento “Residencia y Rehabilitación para Adultos Mayores Arco Iris Alegría” donde se encontraba alojada.
Aclaró que, en el supuesto de que dicho establecimiento no fuese prestador de la demandada, la cobertura se extendería hasta cubrir el monto que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar Permanente, más el 35% por dependencia, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias. Todo ello, hasta tanto se dictase sentencia y sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva y debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.
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Fecha de firma: 25/11/2021
Alta en sistema: 26/11/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 15030/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: LOBANOFF, A.
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin,
Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
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Se agravió la demandada, señalando que la fundamentación esgrimida por el “a-quo” no daba cuenta que el derecho a la salud de la actora hubiera sido conculcado por OSDE y, consiguientemente, que se encontrara justificado el dictado de la medida cautelar en cuestión.
Manifestó, que el sentenciante expuso muy brevemente legislación vigente y aplicable en materia de derecho a la salud y discapacidad en nuestro país,
pero no hizo un análisis de la correspondencia entre dicha normativa, lo reclamado en autos por la parte actora y la postura tomada por OSDE.
Remarcó, que no se había acreditado en autos problema económico alguno de la familia para afrontar el costo de la institución elegida unilateralmente por ella -en agosto de 2021-.
Destacó, que el sentenciante soslayaba la letra de la ley 24.901, en cuanto establecía la obligación de las obras sociales de brindar la cobertura total de las prestaciones por discapacidad a sus afiliados, siempre y cuando dicha cobertura fuera otorgada con prestadores propios -de las obras sociales- o contratados -por las obras sociales-.
Señaló, que el derecho a la salud no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio fuera reglamentado por distintas normas (Conf. Art. 28, CN).
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Fecha de firma: 25/11/2021
Alta en sistema: 26/11/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 15030/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: LOBANOFF, A.
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin,
Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
Subrayó, que la ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas o sus representantes pretendieran, sino que establecía,
según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias debían hacerlo.
Hizo notar, que las limitaciones que imponía la normativa no se traducían en un perjuicio para la persona con capacidades diferentes, dado que la cobertura de las prestaciones requeridas se encontraba siempre garantizada a través de los prestadores, ya sean propios (de OSDE) o contratados (por OSDE).
Explicó, que la normativa vigente en materia de discapacidad no contemplaba la cobertura de instituciones geriátricas a favor de las personas con discapacidad, sino la de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar”, como ser un hogar, una residencia o un pequeño hogar.
Aseveró, que en autos, la actora pretendía la cobertura de una residencia geriátrica y no de uno de los mencionados “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar” previstos en la norma.
Expuso, que la distinción que existía entre un geriátrico y un hogar en los términos de la ley 24.901, era que el primero no tenía como objeto 3
Fecha de firma: 25/11/2021
Alta en sistema: 26/11/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 15030/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: LOBANOFF, A.
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N° I - INTERLOCUTORIO
proveerle a la actora tratamiento médico o de rehabilitación, sino satisfacer sus necesidades de la vida diaria. En cambio, las necesidades médicas que la actora requería debían ser satisfechas en un hogar,
siempre y cuando la persona con discapacidad no contara con un grupo familiar capaz de satisfacerlas.
Refirió, que para que la persona con discapacidad accediera a uno de dichos sistemas a través de su cobertura médica, se requería, por un lado, (a) acreditar un grado de discapacidad que así
lo justificase y (b) que careciera de un grupo familiar continente.
Advirtió, que en el caso de marras, no se cumplían con ninguno de los requisitos, ya que, por un lado, no se había podido realizar una evaluación interdisciplinaria a fin de conocer el estado actual de la Sra. L.; y, por el otro, se desconocía si la actora contaba o no con grupo familiar continente.
Por esa razón, alegó, que OSDE no desconocía la cobertura de los “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar”, sino que, había de evaluar cada caso en particular a fin de determinar si se cumplían los requisitos pertinentes para acceder a ellos.
Remarcó, que las residencias geriátricas carecían de las habilitaciones necesarias para ofrecer servicios médicos o de rehabilitación en el marco del 4
Fecha de firma: 25/11/2021
Alta en sistema: 26/11/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 15030/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: LOBANOFF, A.
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
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Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
Sistema de Prestaciones Básicas a Favor de las Personas con Discapacidad
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Indicó, que cualquier prestación médica o de rehabilitación que la actora requiriese, podía ser satisfecha a través de los prestadores contratados por OSDE, en forma domiciliaria, ambulatoria o en internación.
Puso de relieve, que la parte actora podía recurrir a una institución no contratada por OSDE,
pero que ello, no conllevaba en modo alguno a que la demandada debiera hacerse cargo de los gastos que dicha decisión irrogase.
A., que tampoco se había acreditado en autos, la necesidad de ser atendida por un profesional especialista ajeno a la obra social, que reputara ser imprescindible para tratar a la paciente -Conf. Art.
39, Inc. A, ley 24.901-.
Argumentó, que no correspondía que OSDE
cubriera la prestación de internación geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el nomenclador prestacional, dado que los valores dispuestos en dicho nomenclador tenían sólo un valor referencial y no eran vinculantes para las obras sociales.
Postuló, que era un error común entre los prestadores y los beneficiarios del sistema concluir que los valores previstos en el Nomenclador de 5
Fecha de firma: 25/11/2021
Alta en sistema: 26/11/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 15030/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: LOBANOFF, A.
DEMANDADO: OSDE s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin,
Secretaria Nº 2 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
Prestaciones Básicas a Favor de las Personas con Discapacidad eran montos que la obra social debía poner a su disposición para que contrataren con quienes se les ocurriera.
Aclaró, que el hecho de que OSDE
convencionalmente ofreciera un sistema de reintegros cuando prefiriesen atenderse con un prestador particular, de ningún modo quería decir que su monto se encontrara determinado por alguna fuente legal.
Allí, puntualizó, que se trataba de un beneficio ofrecido en los planes superadores de cobertura que OSDE contrataba con sus afiliados.
Respecto del 35 % adicional en concepto de dependencia, destacó que la actora no había acreditado el resultado de la escala FIM (“Functional Independence Measure”) que permitía conocer su grado de dependencia.
En consecuencia, reprochó no sólo el porcentaje agregado por dependencia sino también la categoría del Nomenclador dispuesto.
Además, se...
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