Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 28 de Diciembre de 2021, expediente FSM 011302/2021/1/CA001
| Fecha de Resolución | 28 de Diciembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 11302/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.M.G., EN
REP. DE SU MADRE GABELIC TITA ANA
ROSA DEMANDADO: COBENSIL SOCIEDAD
ANONIMA - COBERMED s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin,
Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
San Martin, 28 de diciembre de 2021.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
-
Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 10/08/2021, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar a la medida cautelar peticionada por la Sra. M.G.G. -en representación de su madre T.A.R.G.- y ordenó a COBENSIL S.A. (COBERMED) que procediera a la cobertura de internación en la residencia “Altos de Florida” -donde se encontraba alojada-, aclarando que, si dicho establecimiento no fuese prestador de la demandada, la cobertura se extendería hasta cubrir el monto que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar Permanente,
con más el 35 % por dependencia aprobado por Res.
428/1999 y sus modificatorias, conforme órdenes médicas.
Agregó que, todo ello, sería hasta tanto se dictase sentencia y sin perjuicio de la oportuna definición en punto al cargo de los mayores costos y eventual imposición de costas que pudieran decidirse al momento de la sentencia definitiva, debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los 1
Fecha de firma: 28/12/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 11302/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.M.G., EN
REP. DE SU MADRE GABELIC TITA ANA
ROSA DEMANDADO: COBENSIL SOCIEDAD
ANONIMA - COBERMED s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin,
Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.
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La recurrente se agravió considerando que la resolución dictada por el “a quo” alteraba el estado de hecho y de derecho existente al tiempo de su dictado, y configuraba también un anticipo de jurisdicción respecto del fallo final de la causa.
Manifestó, que la medida dictada le causaba un agravio que por su magnitud y alcance resultaba de insuficiente o imposible reparación ulterior, por lo que debía ser revocada in totum.
Destacó que no estaba obligado a cumplir lo ordenado, en tanto no se encontraba incluido en el PMO, ni en las leyes de discapacidad.
Indicó, que lo decidido por el magistrado de grado interfería en el normal desenvolvimiento de las prestaciones que se debían brindar a su población afiliada, colocando a la accionada en un estado de indefensión, al carecer de un remedio procesal que retrotrajera los efectos del beneficio obtenido por la parte actora.
Remarcó, que la accionante era colocada en una situación de privilegio respecto del resto de los afiliados que solicitaban sus prestaciones dentro del marco regulatorio y del PMO.
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Fecha de firma: 28/12/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 11302/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.M.G., EN
REP. DE SU MADRE GABELIC TITA ANA
ROSA DEMANDADO: COBENSIL SOCIEDAD
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N° I - INTERLOCUTORIO
Expresó, que el “a quo” no había dado un tratamiento adecuado a la controversia de acuerdo a las constancias que obraban en la causa, obviando la normativa vigente en materia de prestaciones de carácter social, arribando a una decisión contradictoria y arbitraria.
Así las cosas, entendió que se había asignado un valor decisivo a las órdenes médicas emitidas por profesionales que no correspondían a la cartilla de su mandante y que no atendían regularmente a la amparista.
Aseveró, que la resolución cuestionada presuponía que la actora carecía de cobertura, cuando la amparista había gozado siempre de las prestaciones médicas necesarias avaladas por la auditoría médica de esa entidad y en un todo acorde a la cobertura contratada y la normativa vigente.
Puso de manifiesto, que la actora reconocía que los médicos intervinientes del “Sanatorio Colegiales” recomendaron la internación domiciliaria,
ratificada luego a través de la Auditoría de Terreno interdisciplinaria llevada adelante por Pyxis Gestión Estratégica.
Señaló, que la amparista jamás había solicitado a Cobensil S.A. la internación de la Sra.
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Fecha de firma: 28/12/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Causa N° FSM 11302/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.M.G., EN
REP. DE SU MADRE GABELIC TITA ANA
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N° I - INTERLOCUTORIO
G. en ninguna institución (ni en prestador propio ni externo) y que la institucionalización requerida fue consecuencia de la propia, voluntaria e inconsulta elección de la amparista, sin que razones médicas o el certificado de discapacidad la avalaran.
En ese punto, hizo notar que el certificado de discapacidad refería a “Prestaciones de Rehabilitación” por diagnóstico de anormalidades de la marcha y movilidad, sin indicarse que debiera ser institucionalizada desde el punto de vista médico.
Sumado a ello, alegó que no se hacía referencia a la historia clínica de la paciente, ni se vinculaba adecuadamente la indicación de internación en un centro de tercer nivel al estado médico actual de la actora.
Resaltó, que la actora se encontraba adherida a un plan cerrado de salud, por lo que únicamente debía tener cobertura para atenderse con prestadores de la cartilla correspondiente.
Recordó que, mediante el dictado de la Resolución 201/2002 -que aprobó el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)-, se dispuso que las prestaciones se debían brindar a través de efectores propios o contratados por su mandante.
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Fecha de firma: 28/12/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 11302/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.M.G., EN
REP. DE SU MADRE GABELIC TITA ANA
ROSA DEMANDADO: COBENSIL SOCIEDAD
ANONIMA - COBERMED s/INC APELACION” –
Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 2 de San Martin,
Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
Adujo, que era conocido por la actora, que quedaba a criterio exclusivo de la Auditoría Médica la derivación correspondiente a los centros y/o galenos contratados, tanto para una eventual institucionalización, como para la provisión de materiales e insumos.
Postuló, que la actora no había invocado la necesidad de apartarse de la oferta provista en la cartilla de prestadores de Cobensil S.A., menos aún demostrado de manera adecuada que esa oferta resultara insuficiente o insatisfactoria, ni que tuviera indicado ese lugar en particular por alguna diferencia médica específica.
Aclaró, que el establecimiento “Altos de Florida” no correspondía a la red prestacional de su mandante y que, al ser un plan de medicina privada cerrado, no contaba con reintegro alguno.
Indicó, que la resolución recurrida implicaba una notoria extralimitación de la Justicia Federal que rayaba con lo antijurídico, al ordenarle cumplir con prestaciones solicitadas por la accionante sin haber evaluado primeramente la existencia de una orden médica suscripta por un profesional de cartilla.
Asimismo, aludió que se afectaba el criterio de igualdad de oportunidades del resto de la población 5
Fecha de firma: 28/12/2021
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 11302/2021/1/CA1, “Incidente Nº
1 - ACTOR: G.M.G., EN
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ROSA DEMANDADO: COBENSIL SOCIEDAD
ANONIMA - COBERMED s/INC APELACION” –
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Secretaria Nº 3 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL
N° I - INTERLOCUTORIO
beneficiaria de la demandada, ya que, era regla general que los efectores de salud debían necesariamente mantener un criterio de igualdad y equidad para todos los beneficiarios.
Recordó, que el ejercicio del derecho a la salud se encontraba reglamentado por distintas normas,
de conformidad al Art. 28 de la Constitución Nacional.
Aseguró, que la ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que ellas lo dispusieran,
sino que establecía cuáles eran las prestaciones que se debían garantizar a los beneficiarios y bajo qué
circunstancias debían hacerlo.
Enunció que lucía acreditado que la internación resultaba ser una “elección” del beneficiario o de su familia y no una consecuencia del avance propio de las enfermedades que padecía.
Puso de relieve, que el juzgador tomó en consideración la orden médica de fecha 22/07/2021 sin considerar que era posterior al intercambio epistolar entre las partes, con lo cual quedaba demostrado que no hubo...
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