Incidente Nº 1 - ACTOR: DEL GERBO, ALEJANDRO DEMANDADO: MEDICINA ESENCIAL SA s/INC APELACION

• Fecha: 24 Septiembre 2020
• Número de expediente: FRO 003283/2020/1/CA001
• Número de registro: 718

1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B

Civil/Int.

Visto, en Acuerdo de la S. “B” integrada, el expediente nº

FRO 3283/2020/1 “Incidente de Apelación en autos “D.G.A. c/

Medicina Esencial S.A. s/ Amparo contra Actos de Particulares” (del Juzgado Federal N° 2 de R.), del que resulta que:

Vienen las presentes actuaciones a conocimiento de esta alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la actora contra la resolución del 11/05/2020 que hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada por A.D.G.A. y le ordenó a Medicina Esencial S.A. la ́

cobertura del trasplante de cornea endotelial en ojo izquierdo, prescripto por el Dr.

́ ́

N.M.S., a realizarse en el Centro Oftalmologico Metropolitano sito ́

en Capital Federal –habilitado para el trasplante segun listado publicado en la ́ ́ ́ ́ ́

pagina del INCUCAI (seccion publica)-, hasta el limite del valor economico estipulado y acordado con los prestadores directos y/o contratados de la accionada, y con tejido humano con fines de implante proveniente del INCUCAI

-previo cumplimiento del consentimiento informado previsto en el art. 59 del ́ ́

CCyCN y demas normativa especifica aplicable (ley 27.447 y su decreto reglamentario 16/19).

Concedido el recurso, se ordenó correr traslado de los agravios expresados, que fueron contestados por la demandada. Se elevaron los autos a la Alzada e ingresados por sorteo informático en esta S. “B”, quedaron en condiciones de ser resueltos.

La Dra. V. dijo:

1. ) Se agravió la actora de que se haya hecho lugar a la cautelar limitando la cobertura “hasta el límite del valor económico estipulado y acordado con los prestadores directos y/o contratados de la accionada” toda vez que no se tuvo en cuenta lo dispuesto por la ley de trasplantes, que en el artículo 16 establece que: "En ningún caso los gastos vinculados con la ablación y/o el Fecha de firma: 24/09/2020

   Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.P., Juez de Camara Firmado por: A.G., SECRETARIA DE CAMARA

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   implante estarán a cargo del dador o de sus derecho habientes. Dichos gastos estarán a cargo de las entidades encargadas de la cobertura social o sanitaria del receptor, o de éste cuando no la tuviera."

   Por su parte el artículo 16 in fine del decreto reglamentario 512/95 establece que: "En todos los casos, la Administración Nacional del Seguro de Salud y los Organismos similares, deberán asegurar la libre elección del paciente respecto del Centro de Trasplante habilitado en el que se asistirá."

   Sostuvo el actor que ninguna de estas disposiciones han sido tenidas en cuenta y se ha dispuesto limitar la obligación de la demandada, pese a existir una sentencia firme en la que se condenó a la demandada justamente a otorgar las prestaciones que nuevamente se solicitan.

   Seguidamente citó el antecedente judicial invocado: "DEL

   GERBO ACTIS, ALEJANDRO C/ MEDICINA ESENCIAL S.A. S/ AMPARO"

   Expte.Nº FRO 046908/2016, que tramitó ante el Juzgado Federal Nro. 2 de la ciudad de R. y en relación a ello manifestó que existen pruebas suficientes en dichas actuaciones para proceder a designar no solo al profesional mencionado sino que, además, poniendo la cobertura a cargo del agente del seguro de salud o prepaga, sin establecer limitación alguna.

   En segundo lugar se agravió de la limitación dispuesta en referencia al origen de la córnea puesto que se dispuso que sea proveniente del INCUCAI, sin embargo el propio sistema organizado por dicho instituto, a través del establecimiento de una lista de espera, deja abierta la posibilidad de que el trasplante se realice con una córnea proveniente del exterior, con el objetivo de acortar los tiempos de espera que son enormes.

   En consecuencia, se somete al actor a aguardar una córnea cadavérica a través del INCUCAI ocasiónándole un gravamen irreparable puesto que para cuando ésta aparezca quizás la cirugía carecería de sentido por el avance de la patología.

   Fecha de firma: 24/09/2020

   Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA

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   En ese aspecto señaló que de acuerdo a lo publicado en la página del INCUCAI son más de dos mil las personas que se encuentran en lista de espera para obtener una córnea cadavérica en nuestro país por lo que podría llevar años acceder a una córnea.

   Por ello solicitó que se disponga el 100% de la cobertura de la cirugía de trasplante de endotelio corneal de ojo izquierdo con córnea del INCUCAI y/o proveniente del exterior, con el tratamiento prescripto por el Dr.

   N.S..

2. ) Corrido el traslado a la demandada lo contestó y expresó en primer lugar que la pretensión del actor excede el vínculo contractual celebrado por éste con Medicina Esencial S.A., que posee una cartilla cerrada de prestadores a la que debe atenerse al momento de solicitar la cobertura, por ello resulta contrario al principio de buena fe contractual el hecho de que el actor ahora pretenda una cobertura íntegralal en un centro que no forma parte del listado de prestadores de la empresa con la cual suscribió el respectivo contrato de afiliación.

   No obstante, y atento a lo peticionado por el actor mediante la carta documento CD954851819 del 11/02/2020 y a los antecedentes del caso particular, la demandada le ofreció a título de propuesta conciliadora y de manera excepcional, brindarle la cobertura solicitada hasta el límite convenido por la empresa con sus prestadores contratados, bajo la modalidad de reintegro.

   En ese sentido manifestó que normativa de trasplantes debe armonizarse con la naturaleza del contrato de medicina prepaga a los fines de evitar incurrir en arbitrariedades.

   En relación al origen de la córnea, la resolución en cuestión veda la posibilidad de que el actor sea trasplantado con una córnea proveniente del exterior y al respecto la demandada dejó aclarada su oposición al pedido por resultar extralimitado del vínculo contractual que los une, violatorio de la Fecha de firma: 24/09/2020

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   normativa de trasplantes a nivel nacional y carente de fundamentación médica y fáctica.

   Hizo reserva del caso federal.

3. ) El actor interpuso la acción amparo contra Medicina Esencial S.A con el objeto de que le brinde el 100% de la cobertura de la operación de trasplante de endotelio corneal que debe realizar en su ojo izquierdo con carácter urgente, con el tratamiento descripto por el Dr. Néstor M.

   Szuster. Asimismo solicitó que se le aseguren todos de los gastos vinculados con la ablación y/o el implante y tratamientos médicos posteriores que deba afrontar para la realización de las mencionadas intervenciones y que se habilite a la prestadora a realizar los trámites de inscripción en lista de espera para el trasplante ante el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) y la gestión de procuración de córneas del Banco de Ojos del Exterior a través del Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA) de conformidad con lo prescripto por el Dr. N.M.S..

   Relató que es afiliado a Medicina Esencial S.A y que en el 2014 fue diagnosticado con “Distrofia de Córnea de F. en ambos ojos” por lo que le requirió a la demandada la cobertura de trasplante de endotelio corneal recomendado por su médico tratante, el Dr. V., siendo dicha cirugía la única solución para su patología, aunque teniendo en cuenta sus riesgos resultaba conveniente esperar al progreso de la enfermedad para realizar la intervención.

   En aquel momento su ojo izquierdo no se encontraba comprometido, por lo tanto podía llevar una vida normal pero un año después comenzó a sufrir los mismos síntomas que en el ojo derecho.

   Atento al grado de avance de la enfermedad el Dr. V. consideró que ya se justificaba una intervención quirúrgica y dado que dicha intervención no se realiza en la ciudad de R. lo derivó con el Dr. N.F. de firma: 24/09/2020

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   Szuster, que atiende en el Centro Oftalmológico Metropolitano en Ciudad de Buenos Aires.

   Manifestó que en dicha oportunidad presentó los estudios médicos y diagnósticos en las oficinas de la demandada pero ésta le denegó lo peticionado y solo le autorizó la cobertura del 50% del valor pretendido, por lo que tuvo que iniciar una acción de amparo que tramitó por ante el Juzgado Federal Nro. 2 y donde obtuvo mediante el Acuerdo de la Cámara Federal de Apelaciones de R., S. “A” que Medicina Esencial S.A. le otorgara la cobertura del 100% de la operación de trasplante de endotelio corneal en el ojo derecho, así

   como el 100% de los gastos extraordinarios que demandara la intervención con el alcance fijado en el artículo 4º de la ley 26.928.

   Respecto de la operación de trasplante en el ojo izquierdo, la Cámara entendió que para que dicha pretensión fuera objeto de condena resultaba determinante que existiera una prescripción de un profesional que lo indicara.

   Debido al avance del proceso degenerativo de su ojo izquierdo,

   el Dr. Szuster que ya le practicó la cirugía en el ojo derecho, le prescribió la cirugía por lo que el actor solicitó mediante carta documento la cobertura médica respectiva.

   Sostuvo que Medicina Esencial S.A. le contestó que cuenta con una cartilla de prestadores cerrada y que debería elegir entre los establecidos en ella. Tratándose de una cirugía de queratoplastía endotelial el prestador contratado por Medicina Esencial S.A. es el...