Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL, 4 de Junio de 2020, expediente FLP 058725/2019/1/CA001
| Fecha de Resolución | 4 de Junio de 2020 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I
La Plata, 04 de junio de 2020.-
Y VISTOS: Este expediente N° FLP 58725/2019/1/CA1,
caratulado: “Incidente Nº 1 - ACTOR: D.L.V., A.M. DEMANDADO:
MEDICUS S.A. s/INC APELACION”, proveniente del Juzgado Federal de Quilmes.-
Y CONSIDERANDO QUE:
En atención a lo dispuesto por esta Cámara Federal de Apelaciones en las Acordadas N° 9/20 (conf. Puntos dispositivos 1, 5 y 6) y N° 11/20 (conf. Punto dispositivo 4), habilitase la feria judicial extraordinaria.
EL JUEZ L.A. DIJO:
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Llegan las presentes actuaciones a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto a fojas 82/95 por la demandada contra la resolución de primera instancia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada, disponiendo que MEDICUS S.A. en el plazo de 48
hs. asuma el pago directo de la facturación de la “RESIDENCIA
GERIÁTRICO MODELO”, lugar donde se encuentra internada la señora A.
M. d. l. V., D.N.
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N° F 4.604.418, y le brinde la cobertura al 100 % de dicha internación, como así también la cobertura del 100% de los medicamentos que necesita conforme la patología que sufre. En igual plazo le otorgue la provisión de pañales, tratamiento Kinésico, Psicológico y Clínico y/o la cobertura de toda otra prestación médico-asistencial que su estado de salud lo requiera, con la frecuencia y condiciones que indiquen sus médicos tratantes.
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Se agravia la recurrente de la resolución apelada con respecto al plan del que es titular la amparista, el cual es cerrado, por lo que solo comprende cobertura con prestadores que figuran en la cartilla de la prestadora, no contemplando coberturas mediante sistema de reintegro con profesionales o instituciones ajenos a la cartilla de Médicus, intentando la parte actora hacerse de una cobertura mayor a la contratada.
Por otro lado, agrega que la afiliada se encuentra internada en la residencia geriátrica desde agosto de 2018 y que la carta documento solicitando la cobertura data de junio de 2019, no encontrándose acreditado en Fecha de firma: 04/06/2020
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: V.C.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.A.R.A., JUEZ DE CAMARA
autos los requisitos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora para la procedencia de la acción.
Alega que su mandante nunca rechazó lo solicitado, puesto que no ha podido evaluar la cobertura, y que no obra en los registros orden médica alguna o el inicio de algún trámite tendiente a obtener la cobertura en cuestión,
solicitando la parte actora la cobertura total, meses después de su efectiva internación sin justificativo alguno, en la Residencia Geriátrico Modelo,
institución no prestadora de la obra social. Agrega que la prestación podría ser brindada por su representada a través de los prestadores que tiene contratados,
tales como Instituto Coghlan, Club Residencial Flor de Lis, Clínica del Dr.
Silva, Residencia Geriátrica Altos del Boulevard e Ingedi.
Además se agravia que se le ordenó realizar el pago directo de la facturación de la institución, cuando ésta no resulta ni resultó ser prestadora de M., por lo que no puede realizarse, pues podría presumirse que existe algún tipo de relación y/o contrato con la institución, solicitando se disponga la cobertura mediante sistema de reintegro.
Ahora bien, considera que no corresponde ordenar la cobertura del 100% de la residencia geriátrica, por cuanto no resulta ser prestador de su mandante. Entiende que para el hipotético caso que se considere que se deba brindar la cobertura solicitada, la prestación debería ser cubierta con el tope fijado por el “Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad” (Resolución 428/99 y modificatorias del Ministerio de Salud)
para “Hogar Permanente”, conforme habilitación respectiva de la institución y de acuerdo a la categoría que acredite tener la institución de que se trate.
Aclara que el monto establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para la categoría “C”
asciende actualmente a la suma de $43.824,69, por lo que de otorgarse dicha categoría no estaría afectándose ningún derecho, ya que según el presupuesto acompañado por la parte actora, la residencia en la que actualmente se encuentra internada la afiliada asciende, a marzo de 2019, a la suma de $35.000
Por otro lado, considera que no corresponde la cobertura al 100% de toda la medicación indicada en las órdenes médicas acompañadas, ya Fecha de firma: 04/06/2020
Firmado por: E.S.F., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: V.C.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.A.R.A., JUEZ DE CAMARA
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que no se encuentra relacionada con la discapacidad que padece, agregando que según lo dispuesto en los arts. 37 y 38 de la ley 24.901, todos los medicamentos dispuestos para la patología, su sintomatología y las consecuencias del tratamiento, tienen cobertura integral. Por lo tanto, siendo que según el certificado de discapacidad la afiliada presenta “demencia en la enfermedad de Alzheimer, no especificada”, corresponde cubrir al 40% el SESAREN XR: VENLAFAXINA XR 75 y TELMISARTAN/HCT 40/125 –
Micardis Plus, y al 70% el ATENOLOL.
Aclara que M. se encuentra brindando la cobertura de los pañales en un 100%, a razón de 120 pañales mensuales, y la cobertura de enfermería diaria, kinesiología motora diaria de lunes a viernes, seguimiento médico semanal, rehabilitación cognitiva una vez por semana, control psiquiátrico una vez por mes, todo ello conforme a las órdenes médicas presentadas.
Por último, con respecto a ordenar “la cobertura de otras prestaciones médico asistencial que su estado de salud así lo requiera”,
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