Incidente Nº 1 - ACTOR: NUÑEZ, MARIA CRISTINA Y OTROS DEMANDADO: MEDICUS SA DE ASISTENCIA MEDICA Y CIENTIFICA s/INC APELACION

• Fecha: 25 Septiembre 2018
• Número de expediente: CCF 005471/2017/1/CA001
• Número de registro: 216174920

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa CCF 5471/2017/1/CA1 – Orden n° 14.515 Incidente Nº 1: NÚÑEZ, M.C. Y OTROS c/ MEDICUS SA DE ASISTENCIA MÉDICA Y CIENTÍFICA s/ PRESTACIONES MÉDICAS –

INC. APELACIÓN Juz.Fed.San M. 2 – S.. 1 M., 25 de Septiembre de 2018.-

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

1. Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por las partes contra las resoluciones de Fs.

   114/119 y 139/141Vta., en las cuales el “iudex a-quo” hizo lugar a las medidas cautelares, ordenando a M.S.A. de Asistencia Médica y Científica que procediera a la inmediata cobertura de las siguientes prestaciones, respecto de la Sra. S.C.S.: internación permanente en residencia geriátrica “La Oliva” -al valor del Nomenclador aprobado por Res. MSyAS 428/1999 y sus actualizaciones para el Módulo Hogar Permanente, Categoría “A” con más el 35% por dependencia-; rehabilitación fonoaudiológica domiciliaria; asistencia kinésica motora diaria; terapia ocupacional domiciliaria; seguimiento domiciliario; traslados en ambulancia para consultas a profesionales no cubiertos en el establecimiento geriátrico; provisión gratuita e inmediata mensual de 90 Pants Large (70-110 kg.) marca T. y refuerzo de pañal marca Hennia; silla de rueda autotransporte de acero cromado, plegable con apoya brazos y peldaños rebatibles y desmontables para persona de hasta 100 kg.; silla de rueda transporte, desmontable, ruedas de 20,20 cm. macizas ancho 41/57cm.; eleva inodoro y silla higiénica; calzado ortopédico (sandalias y zapatos) y medicación gratuita Fecha de firma: 25/09/2018 Alta en sistema: 26/09/2018 1 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA #32365269#216174920#20180925115954838 conforme indicación médica detallada en el certificado de Fs. 103 expedido por el Dr. J.O.G.T..

   En relación al Sr. Á.N., la cautela ordenó

   a M. la cobertura de internación en la institución “El Cedro Azul” -hasta el pago del valor del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecido para la Categoría “A” de Hogar Permanente, con más el 35% por dependencia-; seguimiento psiquiátrico; acompañante para asistencia a profesionales no cubiertos por la residencia geriátrica y la cobertura gratuita e inmediata de la medicación prescripta conforme detalle del certificado médico de Fs. 99/100 expedido por el Dr. José

   O. González Toranzo.

2. Se agravió la actora de la admisión parcial de la medida precautoria en cuanto impuso el tope establecido por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación y sus actualizaciones.

   Expresó que el fallo apelado no daba las razones o motivos que hicieran procedente la aplicación de esa normativa, la cual vulneraba lo dispuesto por la ley de discapacidad y los tratados internacionales y que esa falta de fundamentación violaba su derecho de defensa.

   Agregó que el límite impuesto desnaturalizaba el sentido y alcance de la ley 24.901, que determinaba la cobertura total de las prestaciones básicas que necesitaran las personas con discapacidad.

   Además, se quejó porque el “a quo” omitió valorar el costo real de la internación que era superior a lo que cubría el Nomenclador, entendiendo que los valores de éste eran meramente referenciales y que fueron establecidos a Fecha de firma: 25/09/2018 Alta en sistema: 26/09/2018 2 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA #32365269#216174920#20180925115954838 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II Causa CCF 5471/2017/1/CA1 – Orden n° 14.515 Incidente Nº 1: NÚÑEZ, M.C. Y OTROS c/ MEDICUS SA DE ASISTENCIA MÉDICA Y CIENTÍFICA s/ PRESTACIONES MÉDICAS –

   INC. APELACIÓN Juz.Fed.San M. 2 – S.. 1 efectos del reintegro del Estado a las obras sociales, siendo inoponibles a los afiliados. Máxime, en este caso, donde la demandada era una empresa de medicina prepaga que no tenía derecho al recupero del Fondo Solidario de Redistribución.

   Por último, citó jurisprudencia y solicitó que se revocara el tope establecido, ordenándose a la demandada la cobertura integral.

   Finalmente, para el supuesto del rechazo de la aclaratoria que oportunamente dedujo, apeló el resolutorio en cuanto no señalaba expresamente que la cobertura mediante reintegros debía efectuarse desde las fechas consignadas en las distintas órdenes médicas.

   Por su parte, la accionada se quejó entendiendo que no le correspondía brindar cobertura en una institución que no era su prestadora.

   Resaltó que la accionante no realizó el pedido a M. previamente a la institucionalización de sus padres, sino que decidió unilateralmente la internación geriátrica de éstos para luego reclamar la cobertura por la vía del amparo.

   Señaló que su Auditoría Medica debía realizar la respectiva evaluación interdisciplinaria para determinar si correspondía o no la cobertura requerida y que, en caso de resultar necesaria la internación, podía ser brindada a través de sus prestadores contratados a tal efecto, como Fecha de firma: 25/09/2018 Alta en sistema: 26/09/2018 3 Firmado por: M.A.G., PROSECRETARIA DE CAMARA Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA #32365269#216174920#20180925115954838 Instituto Coghlan, Club Residencial Flor de Lis, Clínica del Dr. Silva y Residencia Geriátrica Altos del Boulevard.

   También protestó en cuanto la cautela le ordenó

   cubrir el calzado ortopédico -sandalias y zapatos-, siendo que tal como constaba en los certificados médicos acompañados por la actora, la Sra. S. no deambulaba, por lo tanto no había justificación médica que indicara la necesidad de lo pretendido.

   Asimismo, se agravió por considerar que no correspondía cubrir el 100% de todos los medicamentos indicados, ya que éstos no estaban directamente relacionados con la discapacidad que poseían los asociados, señalando que ni el contrato ni el PMO establecían la cobertura total de aquéllos.

   Igualmente, se quejó por cuanto se le ha ordenado la provisión gratuita e inmediata mensual de 90 Pants Large (70-110 kg) marca T. y refuerzo de pañales marca Hennia, entendiendo que no existía justificación médica suficiente que acreditara esa necesidad y que no había normativa alguna que la obligara a cubrir una marca o modelo especial de pañales o refuerzos, concluyendo en que obligarla a cubrir prestaciones más allá de las indicadas en el PMO y en el plan contratado desvirtuaba la función de las empresas de medicina prepaga.

   Además, sostuvo que no correspondía el suministro de dos sillas de ruedas, entendiendo que con una sola...