Sentencia de Sala B, 13 de Marzo de 2015, expediente FRO 017353/2014/1/CA001

• Fecha de Resolución: 13 de Marzo de 2015
• Emisor: Sala B

1 Poder Judicial de la Nación Civil/Def. Rosario, 13 de marzo de 2015.

Visto, en Acuerdo de la Sala “B”, el expediente n° FRO 17353/2014/1 caratulado “Incidente de Apelación en autos “CANAVESIO, R. delV. y otro c/ Asociación Mutual Sancor y otro s/ Amparo Ley 16.986” (del Juzgado Federal de Rafaela), de los que resulta que:

Vienen las presentes actuaciones a conocimiento de esta Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la Asociación Mutual Sancor y OSPERSAAMS (fs. 213/220 y vta.) contra la sentencia n° 226/14, mediante la cual se hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó a las demandadas que cubran la realización de los estudios que requiera el menor J.P. dentro del tratamiento multidisciplinario anual en el centro especializado “PANAACEA”

(Asociación Civil “Programa argentino para niños, adolescentes y adultos con condición del espectro autista”) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, hasta la oportunidad en que él o los médicos tratantes así lo indiquen, y por el tiempo que resulte necesario en un todo de acuerdo al I.T.P. (Inmersión Terapéutica Panaacea) debiendo las accionadas brindar al menor discapacitado cobertura integral y total del ciento por ciento, incluidos los gastos y traslados que irrogue el acompañamiento de un mayor, imponiendo las costas a la vencida (fs. 197/203 y vta.)

Concedido el recurso y corrido el respectivo traslado de los agravios (fs. 221), son contestados por la actora (fs. 241/250 vta.). Elevados los autos a la Alzada (fs. 254), e ingresado por sorteo informático en esta Sala “B”, quedaron en condiciones de ser resueltos (fs. 255).

El Dr. Bello dijo:

1. ) La demandada al expresar los agravios sostiene que la prestación solicitada no tiene cobertura por no encontrarse en el programa médico asistencial (PMO) único menú prestacional que deben brindar las obras sociales y/o empresas de medicina prepaga y que no puede condenarse a su mandante a cumplir con prestaciones en exceso a sus obligaciones legales.

   Manifiesta que conforme al art. 14 C.N. el Estado Nacional mediante el Decreto 492/95 se reglamentó el ejercicio del derecho a la salud Fecha de firma: 13/03/2015 Firmado por: EDGARDO BELLO, JUEZ DE CAMARA Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.V.V., SECRETARIA DE CAMARA determinando que los beneficiarios tendrán derecho a un PMO a través de los agentes del seguro de Salud (Resolución 939/2000, hoy 1991/2005). Así, no habiéndose solicitado la inconstitucionalidad del PMO y de las leyes que reglamentan el mismo, no podrán ser atacadas.

   Destaca que su parte no ha negado la cobertura médico asistencial que requiere el paciente en cuestión, pero si las mismas deben ser provistas en condiciones de igualdad con la totalidad de los beneficiarios de la entidad a la que representa. En conclusión -sostiene- deberá la parte actora demandar al Estado Nacional en su condición de garante de la salud y no a su parte quien cumple acabadamente con la normativa impuesta.

   Expresa que se ha concebido el plan médico obligatorio (PMO), por medio del cual se establece con meridiana claridad el límite de las prestaciones a cargo de los agentes del Servicio Nacional de Salud; que se trata de la cobertura de una prestación con un prestador fuera de la red de su mandante, cuando -como se le ha venido informando- cuenta con prestadores idóneos de un alto nivel de excelencia; que no existe a la fecha reconocimiento científico que le otorgue el carácter de rehabilitación, no pudiendo esa entidad en su carácter de administrador de fondos de terceros otorgar una prestación no reconocida y lo que es peor con un prestador que no se encuentra avalado por el Estado para su funcionamiento como prestador para personas con discapacidad; que no se acreditó que la entidad se encuentre inscripta en el Registro Nacional de Rehabilitación y en el Registro Nacional de Prestadores, requisito indispensable exigido por la Superintendencia de Servicios de Salud.

   Sostiene que no puede condenarse a su mandante a cumplir con prestaciones en exceso a sus obligaciones legales, es decir, con un prestador ajeno a la red cuando cuenta con profesionales idóneos y que siempre han sido puestos a disposición del amparista tal como se expone.

   Aduce que los prestadores que han sido puesto a disposición son ampliamente idóneos para la atención de la patología del afiliado, siendo importante destacar que la situación financiera de una Mutual depende estrictamente de la recaudación de sus afiliados, no pudiendo ser comprometida Fecha de firma: 13/03/2015 Firmado por: EDGARDO BELLO, JUEZ DE CAMARA Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.V.V., SECRETARIA DE CAMARA 3 Poder Judicial de la Nación poniendo en serio peligro la salud y asistencia de la universalidad de casos sobre la base de efectuar prestaciones diferenciales para algunos afiliados, que no siempre redundan en una mejor y más calificada asistencia.

   Resalta que no se puede por la interposición de una acción judicial, acceder a la cobertura que cada persona quiera, teniendo en cuenta que el Agente del Seguro de Salud debe de una forma equitativa e igualitaria, distribuir sus ingresos a los efectos de cubrir todas las necesidades médico asistenciales de su población beneficiaria.

   Destaca que no se ha negado de ninguna manera una prestación médico asistencial, por el contrario simplemente se considera que la prestación solicitada en tanto excede el marco normativo vigente, resulta improcedente.

   Por último, se queja de la imposición de las costas, solicitando se cargue a la actora o subsidiariamente por su orden, toda vez que se actuó

   conforme a la normativa vigente y no de manera caprichosa.

2. ) Al contestar los agravios, la actora manifiesta que el escrito de apelación no contiene una crítica concreta y razonada, no existiendo argumentos jurídicos y de hecho que permitan colegir un error en el razonamiento del sentenciante.

   Manifiesta que resulta relevante a la hora de considerar métodos que puedan favorecer a la rehabilitación integral de personas discapacitadas, pues tales técnicas involucran progresos de conocimiento y de tratamiento que permiten superar los problemas físicos y su continuidad en el tiempo; que el plan médico obligatorio debe ser entendido como un piso prestacional, máxime cuando el objetivo fundamental de la ley 23.661, fue proveer el otorgamiento de prestaciones integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible; y que la supuesta fractura económica o escasez de recursos de las obras sociales o entidades en desmedro de la previsibilidad de los demás afiliados, siempre se invoca pero jamás se acredita.

   Expone que se trata de una prestación (al menos una vez al año)

   de baja incidencia presupuestaria y de alto costo social (por la discapacidad y minoridad del beneficiario), destacándose al respecto, que la salud no es un don o Fecha de firma: 13/03/2015 Firmado por: EDGARDO BELLO, JUEZ DE CAMARA Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA Firmado por: M.V.V., SECRETARIA DE CAMARA un privilegio, sino una situación natural a ser preservada que trasciende lo individual, y que es el resultado de una tarea conjunta que compromete a toda la sociedad.

3. ) R. delV.C. y J.C.P., en representación de su hijo menor de edad J.P., por medio de apoderado, nacido el 14 de noviembre de 2010, declarado discapacitado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, presenta un diagnóstico de “Otro trastorno...