Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B - SECRETARIA CIVIL, 28 de Noviembre de 2022, expediente FRO 001766/2021/CA001

Fecha de Resolución28 de Noviembre de 2022
EmisorCAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B - SECRETARIA CIVIL

1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO-SALA B

Civil/Def.

Visto, en Acuerdo de la Sala “B” integrada el expediente Nº FRO

1766/2021, caratulado “G., L.R. y otro c/ OSDE binario s/ Amparo contra Actos de Particulares" (originario del Juzgado Federal Nº 2 de Rosario) del que resulta:

Vinieron los autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte actora contra la sentencia del 28 de marzo de 2022 que hizo lugar parcialmente a la acción de amparo interpuesta por L.R.G. y A.R.G. contra OSDE

BINARIO y le admitió el derecho de los actores a que la demandada les otorgue la cobertura de tres (3) tratamientos de fertilidad asistida de alta complejidad (ICSI)

en forma anual, de conformidad con la normativa citada y con el alcance dispuesto en el fallo de la Excma. Corte Suprema citado; y rechazó la pretensión de cobertura de los tratamientos de alta complejidad en el Instituto Proar elegido por los accionantes, con costas por su orden. (art. 68 segundo párrafo del C.P.C.C.N). Asimismo reguló los honorarios de los profesionales actuantes.

Concedido el recurso y corrido el traslado, fueron contestados por la demandada. Se elevaron los autos, se dispuso la intervención de la Sala “B” y se ordenó el pase al Acuerdo, por lo que quedaron a estudio.

El Dr. Toledo dijo:

  1. ) Los actores se agraviaron de la sentencia por considerarla arbitraria ya que la jueza de grado sostuvo que cambió de opinión pero no explicó

    cuáles fueron los pronunciamientos dictados sobre la materia en estudio por la Corte Suprema, en qué fechas se dictaron y cuál fue el argumento que hizo que la magistrada cambiara de paradigma, es decir que hubo –a su entender– defectos de argumentación normativa.

    Asimismo señalaron que considerarían justo que la prestación fuera otorgada hasta el valor que la demandada acostumbraba a reconocer con sus prestadores puesto que esa solución se adoptó en otros casos y no fue modificada por factores externos sino solamente por decisión unilateral de la Fecha de firma: 28/11/2022

    Alta en sistema: 02/12/2022

    Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.I.V., JUEZA DE CAMARA

    Firmado por: A.P., Juez de Camara Firmado por: V.D.C., SECRETARIO DE CAMARA

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    jueza de grado sin fundamento alguno, incurriendo en arbitrariedad manifiesta de la sentencia.

    En segundo lugar se agraviaron de la arbitrariedad probatoria porque la apreciación de la prueba no se realizó conforme a las reglas de la sana crítica ya que la jueza a quo sostuvo que no se acreditó en autos que el tratamiento solicitado no resultaría viable de realizarse en los centros médicos y con los profesionales ofrecidos por OSDE (Fertya y Grupo Gamma) y si en los centros médicos elegidos.

    Sin embargo la magistrada no tuvo en cuenta que en el caso se autos se trataba de una persona que lo único que anhelaba era lograr un embarazo, que no lo podía concebir de manera natural y por lo que decidió tratar con su ginecóloga de cabecera, con quien se sentía a gusto para atravesar el proceso; por ello solicitaron la cobertura médica en la Institución médica PROAR,

    ya que allí atendía su médica tratante y cuando dicha profesional cambió de institución los amparistas la siguieron para continuar atendiéndose con ella.

    Por otra parte expresaron que se admitió que la demandada no probara nada, dado que ésta solo se limitó a manifestar que el plan que poseen los amparistas tiene una cartilla cerrada y se tomó ese dicho como un hecho acreditado.

    En tercer lugar sostuvieron que se realizó una consideración errónea de la cartilla cerrada toda vez que la elección del médico tratante es una opción dada por OSDE a sus afiliados y que surge de la página web de la citada empresa que en el caso de optar por profesionales que no estén contratados por OSDE, el afiliado puede solicitar la modalidad de reintegro.

    Por último, apelaron la distribución de costas por su orden porque expresaron que la interposición del amparo se debió al accionar omisivo y obstructivo de la demandada, quien dilató el otorgamiento de las prestaciones debidas.

    Hizo reserva del caso federal.

  2. ) Corrido el traslado a la demandada contestó que la expresión Fecha de firma: 28/11/2022

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    Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

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    de agravios no constituyó una crítica concreta y razonada puesto que es solo un desacuerdo infundado con los argumentos sostenidos por la jueza a quo.

    Manifestó que en ningún momento los actores lograron demostrar el gravamen al que aludieron o bien, en qué parte la magistrada se apartó de la normativa federal aplicable.

    Concretamente manifestó que la obra social no falló al pretender proporcionarles a los accionantes prestadores idóneos sino que, por alguna razón ajena a OSDE, éstos eligieron profesionales e Instituciones ajenos a la empresa,

    con los que contrataron directamente la realización de la prestación sin su intervención, pese a que es la empresa la financiadora del servicio que requirieron. En este orden de ideas, advirtió que no hubo una conducta reprochable de su parte puesto que puso a disposición de los amparistas sus propios prestadores.

    Señaló que de ese modo los beneficiarios eligen tratarse con profesionales y/o instituciones ajenas a las obras sociales y luego, cuando ya consolidaron la relación médico - paciente, se presentan ante la justicia reclamando la cobertura integral o el reintegro total del 100% de los honorarios que voluntariamente pactaron con cada uno de los profesionales que los atienden,

    argumentando que la interrupción de la atención les resulta inconveniente.

    Además, sostuvo que no existe legislación vigente que establezca la libre elección de prestadores por parte de los beneficiarios y que surge de los fundamentos expresados en la sentencia que la actora no acompañó en autos prueba alguna que demuestre que la institución elegida por ellos sea la única indicada o capacitada para su atención.

    Por otro lado, enfatizó que no toda prestación es pasible de reintegro y en este sentido los actores no trajeron elementos de prueba contundentes, sólo unas imágenes de la página web de la empresa donde luce un comparador de planes, y no una cartilla médica del plan de los actores, por ello consideró que éstos obraron de mala fe puesto que sabían que se trataba de una prestación sin reintegros.

    Fecha de firma: 28/11/2022

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    Con relación a las costas contestó que lo decidido por la jueza a quo es razonable, coherente y legítimo, ya que OSDE actuó en defensa de sus derechos y postulados sobre la base normativa aplicable por lo que consideró

    justo mantener la distribución en el orden causado.

    Hizo reserva del caso federal.

  3. ) L.R.G. y A.R.G. interpusieron la presente acción de amparo contra OSDE Binario tendiente a que obtener la cobertura integral del tratamiento de fertilidad asistida de alta complejidad (ICSI

    con ovodonacion y semen homólogo) conforme orden médica, con más la cobertura del 100% de los medicamentos y honorarios médicos en el Instituto médico elegido (PROAR) y con su médico tratante, la Dra. L.S..

    Relataron que son afiliados de OSDE y que desde hace algunos años intentaron lograr la paternidad por lo que realizaron tratamientos de baja complejidad que arrojaron resultados negativos. Dicha circunstancia les impuso la necesidad de llevar adelante tratamientos de alta complejidad. Debido a cuestiones netamente relacionadas a la cobertura que les brindaba la prepaga, se atendieron con profesionales del Instituto Gamma. Allí realizaron tres tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad (ICSI, con material genético propio).

    Los tratamientos arrojaron resultados negativos, además de sentirse incómodos en dicha institución. Por esta razón solicitaron la cobertura con la Dra. L.S. con quien tienen un vínculo de confianza y dado que la profesional atiende en el Laboratorio Biológico Proar de Rosario los actores concurrieron ante la prepaga con la orden médica para solicitar la cobertura del tratamiento en el citado centro médico pero les respondieron de forma negativa.

    Frente a ello le enviaron una carta documento a OSDE solicitando el 100% de cobertura del tratamiento Fertilización Asistida de Alta Complejidad (FIV/ICSI) con ovonación a fin de realizarlo con su médica tratante, Dra. L.S., en el Centro Médico PROAR pero no fue respondida.

    Sostuvieron que el derecho a la salud importa necesariamente la libertad de elección del profesional y del establecimiento habilitado donde las Fecha de firma: 28/11/2022

    Alta en sistema: 02/12/2022

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    personas habrán de confiar su integridad física y psíquica.

  4. ) OSDE Binario contestó la demanda y solicitó que se declarara abstracto el...

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