Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 30 de Septiembre de 2020, expediente FSA 002712/2020/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Septiembre de 2020 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II - SECRETARIA CIVIL 2 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
GRINBLAT, FLAVIA ROMINA
c/OSDE s/ AMPARO LEY 16.986
EXPTE. N° 2712/2020/CA1
Juzgado Federal de Salta N° 1
ta, 30 de setiembre de 2020.
VISTO:
El recurso de apelación deducido por la actora en fecha 19/08/2020; y CONSIDERANDO:
1) Que vienen las presentes actuaciones en virtud de la impugnación de referencia efectuada por la accionante, con patrocinio letrado,
contra la sentencia dictada el 31/07/2020, mediante la cual el juez de primera instancia hizo lugar parcialmente a la acción de amparo promovida en autos y,
en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), que en el plazo de 5 días de notificada, reintegre a la afiliada F.R.G. el 100% del monto que abonaría a un prestador de cartilla por la cirugía que se le realizara el 22/6/2020 en el IMAC. Impuso las costas por su orden.
2) Que para así resolver el a quo consideró acreditado y no discutido por las partes que F.R.G. es afiliada de OSDE (fs. 3);
que el 18/05/2020 se le diagnosticó “útero aumentado de tamaño por presencia de múltiples formaciones focales miometriales ya conocidas” (fs. 1); que por ello se le indicó una cirugía de miomectomía laparoscópica e histerosacopía Fecha de firma: 30/09/2020
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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quirúrgica. Así también, que la intervención prescripta se efectuó el 22/06/2020
en el IMAC por el Dr. S. junto a los Dres. R. y C.G.,
quienes no son prestadores de OSDE; y finalmente, que la actora abonó
honorarios por las suma de $ 42.000, $ 12.000 y $ 6.000 respectivamente (fs.
19/23). En atención a ello, señaló que sólo correspondía resolver lo atinente al reintegro.
En tal sentido, sostuvo que la actora pretendía el reembolso de la totalidad de los honorarios abonados ($60.000), mientras que la demandada ofreció a tales fines un monto total de $ 17.912, equivalente al 80 %
del valor que le abonaría por la misma práctica a un prestador contratado de su cartilla, considerando que si se reembolsara el 100 % se incurriría en una injusticia al igualar los honorarios de los profesionales prestadores de la red con los ajenos a ella.
En base a jurisprudencia de esta Cámara Federal de Apelaciones respecto del sistema cerrado de las obras sociales y al reconocimiento de la propia amparista acerca que la demandada le había informado que el Dr. S. no era prestador de OSDE, el a quo entendió que no surgía con carácter manifiesto que la negativa a cubrir la totalidad del presupuesto confeccionado por el Dr. S. sea arbitraria o ilegal. M.
también que la demandada había informado a la afiliada que en caso que decidiera intervenirse con el referido profesional no se le reintegraría el monto del presupuesto sino la suma de $ 17.000 (fs. 5 vta.), mientras que si la cirugía se realizaba con un médico de OSDE sería cubierta completamente Fecha de firma: 30/09/2020
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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Sin embargo, sostuvo que sí resultaba arbitrario que el reintegro no se efectúe por la totalidad del importe que OSDE le abonaría a un médico contratado, y que pretenda reembolsar solamente el 80 % de dicho valor, ya que de haberse realizado la operación con un profesional de su cartilla habría desembolsado la totalidad del importe predeterminado.
En consecuencia, ordenó que el reintegro lo sea por el valor del 100 % de lo que OSDE abona a sus prestadores por la cirugía efectuada a la afiliada el 22/06/2020 en el IMAC.
Impuso las costas por su orden, atento la forma en que resolvió.
3) Que al fundar su recurso de apelación, la actora, con patrocinio letrado –mediante escrito de fecha 03/08/2020- señaló que el a quo,
al resolver, se apartó del ordenamiento vigente, como asimismo de lo opinado por el Sr. F. interviniente en fecha 21/07/2020 quien, contrariamente a lo mencionado por el juez, dictaminó favorablemente a su pedido; añadiendo que si bien el dictamen no es vinculante, el juzgador debió fundamentar los motivos por los cuales se apartaba del mismo.
Expresó luego que la decisión se basó en un elemento completamente subjetivo, no probado por la contraria en el trámite de las actuaciones y por tanto, fuera de la órbita del control de esta parte, como es “el 100% del monto que abonaría a un prestador de cartilla…”.
Precisó que en el dictamen aludido se realizó un análisis legal pertinente explicando con toda lógica que en el caso se ve cercenado un derecho fundamental, de trascendencia particular, especialmente reconocido Fecha de firma: 30/09/2020
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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por organismos internacionales, jurisprudencia internacional y por la ley local,
y que constituye una circunstancia de las contempladas por la ley 26.862 de “Acceso Integral a los procedimientos y técnicas médico asistenciales de reproducción médicamente asistida” que incluye la cobertura de un médico ajeno a la cartilla.
Destacó que el F.F. hizo notar que la actora consultó con un médico de OSDE y que dicho profesional le indicó que debían extraerle el útero y el ovario enfermo, siendo dicha situación la que la llevó a consultar con el Dr. S.S., quien logró salvarle los órganos. Así
también que “tales circunstancias la llevaron a buscar una opción superadora de las dolencias padecidas y las mejores opciones de especialistas en la materia,
no hay...
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