Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 13 de Junio de 2023, expediente FLP 011147/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 13 de Junio de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 13 de junio de 2023.
AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP 11147/2021/CA2,
caratulado: “G., S.
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y otro c/ Swiss Medical SA y otros s/
Amparo Ley 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia de la ciudad de Junín;
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:
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S.
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G., representación de su hija menor de edad M.
M., interpuso acción de amparo contra Swiss Medical SA y el Poder Ejecutivo Nacional -Ministerio de Salud y Acción Social-
con el objeto de obtener la suma de $24.500 correspondientes a las consultas realizadas con los doctores C., C. y la doctora A.; la cobertura al 100%, por reintegro, de las consultas que deba realizar la niña con el especialista en neurología infantil Dr. C. y la especialista en endocrinología Dra. Aguiar; y el reintegro de $28.000
correspondiente al estudio VEEG 12 horas.
Relató que su hija de entonces 9 años es afiliada a S.M.M.P. y que padece de “trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
Incontinencia Urinaria no especificada. Retardo del Desarrollo”. Añadió que, conforme la historia clínica suscripta por el médico pediatra Dr. C., presenta “Retraso madurativo global, síndrome convulsivo de difícil manejo,
distonía de tronco, rasgo autista y estereotipias varias,
pubarca precoz”.
Refirió que en el mes de abril del 2021 su hija comenzó a presentar convulsiones siendo derivada por su médico pediatra a una interconsulta con un endocrinólogo y neurólogo infantil.
En este contexto, sostuvo haber consultado vía mail -el Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 14/06/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
16/12/2020- a la obra social por profesionales en las especialidades indicadas por su médico, obteniendo como respuesta, el 11/06/2021, que no contaban con prestadores en la zona en la que ella vive y que solamente se le reintegraría por el especialista en endocrinología la suma de $550, cuando el valor es de $2.000, y, con relación a la especialista en neurología, la suma de $665 cuando los estipendios eran de $2.500.
Agregó que, a pesar de la falta de cobertura y ante la urgencia del caso, concurrió a las consultas con la Dra.
M.A., endocrinóloga Infantil, los días 02/02/2021 y 28/04/2021; con la Dra. L.C., neuróloga infantil,
los días 29/04/2021 y 01/06/2021; y con el Dr. R.C., neurólogo infantil, los días 09/06/2021 y 26/06/2021.
Expuso que el Dr. C., luego de evaluar a su hija y debido a las convulsiones que padecía, le indicó que de manera urgente debía realizarse un estudio de polisomnografía,
el que fue solicitado a la demandada el 22/06/2021 vía correo electrónico.
Añadió que informó a la demandada que el estudio se debía practicar el día 25/06/2021 en el Centro de Neurología Infantil de Gualeguaychú, debido a que el galeno la iba atender en dicha institución, pero nunca recibió una respuesta.
Por otra parte, destacó que al no contar con prestadores en la zona, desde los 10 meses de edad su hija es atendida por el Dr. C. siendo dicho profesional quien sigue el tratamiento, evolución y, por lo tanto, sus consultas resultan primordiales para la salud de M.
Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 14/06/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
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Resaltó que, conforme el diagnóstico que presenta su hija, las consultas con los especialistas, Dra. M.A. y Dr. C., resultan de vital importancia y, al no contar la demandada con prestadores en la zona y conforme el alcance del art. 39 inc. a) de la ley 24901, debe ordenarse a la demandada que otorgue la cobertura total e integral, por reintegro, de dichas consultas. Asimismo, solicitó el reintegro de las facturas que fueron presentadas y no abonadas por la demandada por la suma de $24.500, como así también la suma de $28.000 correspondiente al estudio VEEG 12 horas.
Requirió el dictado de una medida cautelar en tal sentido.
Finalmente, ofreció prueba, fundó su derecho y solicitó que se haga lugar a la acción.
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1. El juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar peticionada y, en consecuencia, le ordenó a “la demandada” que cubra el costo de las consultas con los doctores A. -endocrinólogo- y C. -neurólogo-, por el término de tres meses. Asimismo, dispuso emplazar al Poder Ejecutivo -Ministerio de Salud y Acción Social- y a Swiss Medical SA a que produzcan el informe previsto en el artículo 8 de la ley 16986. Por otra parte, rechazó in limine la pretensión de la actora dirigida a obtener el reintegro de las sumas abonadas en el pasado.
2. La resolución fue apelada por la parte actora y ambas demandadas. De ese modo, este Tribunal, el 18/02/2022, decidió
modificar la decisión de primera instancia en dos sentidos: i)
Se estableció que S.M. era quien resultaba la obligada directa con respecto al cumplimiento de la medida cautelar. ii) Se consideró que el rechazo in limine del pedido Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 14/06/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
de reintegros pasados era prematuro, por lo que se difirió el planteo para el momento de sentenciar.
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1. La representante de Swiss Medical SA, al evacuar el informe requerido por el magistrado de grado, luego de las negativas de estilo, refirió que la Sra. S.
G. y su grupo familiar son socios directos de su mandante bajo el plan cerrado SMG20 con número de afiliación 1149413.
Argumentó que la actora cuenta con prestadores correspondientes a su cartilla médica y que su mandante nunca le rechazó la prestación requerida porque, ante la consulta realizada, se le informó que debía concurrir a los prestadores convenidos. En ese camino, apuntó que desde el área pertinente se le comunicó a la amparista que, debido a no contar con especialistas en Junín, podía concurrir a prestadores por reintegro para la especialidad neurología infantil y endocrinología con un tope de consulta de $665. No obstante,
remarcó que la actora concurrió a un especialista con domicilio en la ciudad de Buenos Aires. En ese orden, requirió
que el reintegro de efectores ajenos se sujete a los valores conforme lo establece el Nomenclador Nacional de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, Módulo Prestación de Apoyo. Fundó su postura, presentó prueba e hizo la reserva del caso federal.
2. El representante del Estado Nacional, en su informe,
planteó la inviabilidad de la vía procesal elegida. Por otra parte, sostuvo la falta de legitimación pasiva de su parte y,
en cambio, argumentó con respecto a la responsabilidad subsidiaria de la Provincia de Buenos Aires, por lo que requirió su citación a autos. Finalmente, planteó la reserva de caso federal y presentó prueba.
Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 14/06/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
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3. F.J. de B., en representación de la Fiscalía de Estado de la Provincia de Buenos Aires, contestó
la citación como tercero en los términos del artículo 94 del CPCCN. En síntesis, solicitó que se la desvincule del proceso toda vez que no ha existido ningún reclamo direccionado a su sede. Asimismo, añadió que la organización federal del Estado argentino no releva a la Nación de sus obligaciones ni permite trasladarlas.
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Así las cosas, el juez de primera instancia, en su sentencia, resolvió rechazar la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el representante del Poder Ejecutivo Nacional -Ministerio de Salud de la Nación-; hizo lugar a la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por la Fiscalía de Estado de la Provincia de Buenos Aires, con costas al Estado Nacional; rechazó la pretensión de reintegro de las sumas abonadas; hizo lugar a la acción de amparo promovida por la actora, en representación de su hija, contra Swiss Medical SA y el Estado Nacional, ordenándoles que cubran a M. M. el costo total de las consultas a realizar con los Dres. Aguiar (endocrinóloga infantil) y C. (neurólogo infantil); impuso las costas a la vencida; y reguló los honorarios de la letrada M.M.P.,
patrocinante de la actora, en la suma de pesos ciento ocho mil doce ($108.012; 12 UMA, conforme la acordada vigente de la CSJN), los de A.E.T., letrada apoderada de la demandada, en la suma de pesos noventa mil diez ($90.010; 10
UMA) y los F.J. de B., abogado de Fiscalía de Estado de la Provincia de Buenos Aires, en la suma pesos setenta y dos mil ocho ($72.008; 8 UMA).
Fecha de firma: 13/06/2023
Alta en sistema: 14/06/2023
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
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1. La sentencia fue apelada por Swiss Medical SA (fs.
106/112) y sus agravios pueden resumirse de la siguiente forma: a) Sostiene que el juez de grado debió, tratándose de profesionales ajenos a su cartilla, ordenar la cobertura conforme el límite impuesto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. En particular,
entiende que la cobertura debe ajustarse al Módulo de Prestación de Apoyo –en 2 módulos-, conforme lo determina la normativa vigente y la Resolución Conjunta 4/2022. b) Se agravia de la imposición de las costas a su parte, requiriendo que sean impuestas en el orden causado, y de la regulación de los honorarios a la letrada de la parte actora por considerarlos altos.
Los agravios merecieron respuesta de la parte actora a fs. 119.
2. Asimismo, el Estado Nacional interpuso recurso...
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