Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 5 de Septiembre de 2022, expediente FLP 008120/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 5 de Septiembre de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 5 de septiembre de 2022.
AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP 8120/2021/CA1,
caratulado “G., N. R. c/ PAMI s/AMPARO LEY 16.986”,
proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia Nº 4 de esta ciudad;
Y CONSIDERANDO QUE:
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Llega este expediente al tribunal con motivo del recurso de apelación interpuesto por las abogadas apoderadas de la demandada –Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y pensionados, INSSJP, PAMI-, contra la sentencia de primera instancia, dictada con fecha 6 de junio de 2022, que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la parte actora –N.. R. G.- y reconoció el derecho de la afiliada a la cobertura por parte del PAMI del implante coclear así como de la integralidad de los gastos quirúrgicos, honorarios sanatoriales, gastos médicos y los que fueran necesarios para la intervención quirúrgica solicitada con implante, su correspondiente encendido, calibración y seguimiento, conforme lo prescripto por el médico tratante.
Dispuso, asimismo, que la prestación deberá efectuarse a través de un prestador de la obra social antes referida y, en caso de que esta no cuente con prestadores idóneos para la provisión de los insumos o la realización de la cirugía,
deberá la entidad proporcionar un prestador por fuera de su cartilla. Además, en caso de que la actora decida llevar a cabo su tratamiento en un establecimiento ajeno a la obra social codemandada, estableció que esta última deberá
proporcionarle cobertura hasta el límite asignado regularmente a los prestadores de su red.
Finalmente, impuso las costas del proceso a la demandada Fecha de firma: 05/09/2022
vencida y reguló los honorarios Alta en sistema: 06/09/2022 profesionales del Dr. D. Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
L.C., en su carácter de letrado patrocinante de la actora, en la suma de pesos ciento ochenta mil veinte ($180.020) -equivalentes a 20 UMAs- (conf. Ac. 12/2022 CSJN)
-arts. 1°, 16 -incisos “b” a “g”-, 19, 48 y cdtes. de la ley arancelaria citada-, con más el 10% de aporte previsional ley 23987 y la alícuota de IVA en caso de corresponder.
Para resolver como lo hizo, el juez consideró que, en el caso, la controversia se limita a determinar: a) si es necesaria o no la baja del trámite del pedido de audífonos de la señora G. para poder otorgarle la prestación objeto de autos; b) si finalizó o se encuentra pendiente el trámite administrativo para el otorgamiento de la prestación ante la obra social, y c) si la cirugía debe ser realizada en el prestador indicado por la actora.
Respecto a la baja de la solicitud de audífonos solicitada por la demandada como requisito previo para poder iniciar el expediente administrativo por vía de excepción,
señaló “que en las presentes actuaciones se requiere un implante coclear indicado por el médico tratante, lo cual es una prestación totalmente diferente a la solicitud de audífonos tramitada mediante un expediente administrativo distinto al iniciado respecto de la prestación objeto de autos”. En consecuencia, sostuvo que “nada obsta a que se pueda iniciar el trámite administrativo de la prestación de solicitud de implante, de hecho la propia demandada reconoce la existencia de dicho expediente iniciado bajo el numero Nº
0360-2020-0004309-8. Asimismo, la accionante en su conteste al traslado de la documental adjunta con la demandada, no niega la existencia de la solicitud de audífonos”.
A su vez, el juez tuvo en cuenta que la accionada había Fecha de firma: 05/09/2022
manifestado que el expediente Alta en sistema: 06/09/2022 administrativo en el que la Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
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actora solicitaba el implante coclear y las prestaciones adicionales se encontraba en trámite para la evaluación por el área competente. También sostuvo que: “Por su parte la actora manifestó y probó que, con fecha 2/2/2021, intimó a la obra social demandada a fin de que se expida respecto de su petición (cfr. surge de la carta documento adjuntada por la actora y del informe efectuado por el Correo Argentino).
Consecuentemente, no habiendo recibido respuesta por parte de la demandada, se evidencia el rechazo tácito de la obra social y final a la petición”.
Por último, en cuanto a lo argumentado por la demandada,
respecto a la obligación de cobertura a través de prestadores propios o contratados (Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud), tuvo presente que: “La actora solicitó el implante coclear marca MED-EL modelo ST con procesador OPUS 2 con electrodo 24 para oído izquierdo y que Cirugía de colocación de implante coclear con la intervención del Dr. V.G.D. en el Instituto Profesor Diamante”. Al respecto, indicó que “de la documentación adjunta con la demanda, surge que la demandada habría autorizado ‘Mod. Pre Implante a favor del Inst. Superior de ORLDIAM’, sin embargo en la contestación del informe del art. 8 de la Ley 16986, no se controvirtió el implante sino solo el prestador manifestando que el Anexo II del PMO (Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud) consagra que: ‘Los Agentes del Seguro de Salud garantizaran a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo’…”. Asimismo, destacó que “el sistema de cobertura de las obras sociales no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está
Fecha de firma: 05/09/2022
estructurado en función Alta en sistema: 06/09/2022 de los profesionales e instituciones Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados por lo que, como principio general, no corresponde autorizar y, menos aún, abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por las obras sociales…”.
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En el recurso de apelación, las letradas se agravian de la resolución adoptada por el juez “ya que, para el implante coclear que necesita la afiliada, se debe dar inicio mediante un expediente administrativo para que el mismo sea entregado por vía de excepción.
En el presente caso, la afiliada inició el trámite vía de excepción con la documentación solicitada, bajo el expediente Nº 0360-2020-0004309-8, y atento a su complejidad además del análisis de profesionales médicos, requiere la evaluación del Departamento Asesor Científico y Pericial, de la Gerencia de Prestaciones Médicas”.
Asimismo, se quejan de lo decidido dado que no medió
rechazo, ni se dejó de brindar la prestación solicitada, así
como tampoco desatendió las necesidades de la afiliada.
Afirman al respecto, que la señora N.R.G., no retiró ni probó
el audífono, lo que es de carácter previo a la solicitud de un implante coclear. Explican también que la afiliada, recién el día anterior (22/06/2022) se había acercado a PAMI y acompañado la orden médica, con lo cual desde ese Instituto se le solicitó el turno...
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