Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 13 de Noviembre de 2020, expediente CCF 004817/2017/CA003

Fecha de Resolución13 de Noviembre de 2020
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y

COMERCIAL FEDERAL – SALA II

Causa n° 4817/2017

G., P. Y OTROS C/OSDE S/AMPARO DE SALUD

Buenos Aires, 13 de noviembre de 2020.- SDC

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la accionante a fs. 597 y por la emplazada a fs. 604/615 - allí fundados, siendo replicado únicamente el de la entidad por el Ministerio Público de la Defensa- el contra la sentencia definitiva obrante a fs.590/594 vta.; y CONSIDERANDO:

  1. La presente acción de amparo ha sido iniciada por los señores F.G. y L. A. en representación de su hijo menor de edad P. , a fin de que OSDE - ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS

    EMPRESARIOS S.A. (en lo sucesivo, OSDE) brinde a aquél el 100% de la cobertura de las siguientes prestaciones: a. escuela común integradora, así

    como su re matriculación con apoyo a la integración escolar; b. 4 sesiones semanales de floortime terapia relacional; c. 4 sesiones semanales de terapia ocupacional; d. 4 sesiones semanales de psicología; e. 4 sesiones semanales de psicopedagogía ; f. 4 sesiones semanales de neurolingüística; g.

    evaluación control y seguimiento psiquiátrico; h. control neurológico y seguimiento periódico, i. 4 sesiones semanales de terapia cognitiva conductual; j. transporte escolar ida y vuelta; k. acompañante terapéutico domiciliario y para concurrir a terapias, de lunes a lunes, de acuerdo a lo prescripto por sus médicos tratantes a fs. 6/14 con los profesionales que llevan adelante su tratamiento.

    1. contestar el informe del artículo 8º de la Ley Nº 16.986, la empresa de salud reconoció la calidad de afiliado de P. y la discapacidad que presenta. Sin embargo, resistió lo alegado por los padres del niño con relación a la falta de cobertura asistencial de su parte de las prestaciones que el niño requiere. Esgrimió que la Ley Nº 24.901 establece en qué

    circunstancias y bajó cuales modalidades los agentes de salud deben brindar las diversas prestaciones que los afiliados requieran, lo que fue respetado por Fecha de firma: 13/11/2020

    A.ta en sistema: 17/11/2020

    Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA

    la entidad. Por lo tanto, considera que no existió una negativa arbitraria o ilegal a brindar las prestaciones reclamadas en autos. En este sentido,

    sostiene que la cobertura de escolaridad está prevista para aquellos casos donde no se cuente con oferta pública estatal disponible. Por otra parte alega que su parte debe brindar las prestaciones legalmente impuestas con prestadores propios o contratados a tales efectos. Refiere que del informe interdisciplinario -no presencial- realizado por un equipo de asesores médicos de la entidad se sugirió que el niño asista a un centro integral de estimulación temprana en el que se puedan abordar las diferentes áreas en las que aquél requería apoyo. Recomendó, a su vez, examinar al menor a fin de establecer un equilibrio ocupacional del niño acorde a su edad y contexto familiar a fin de no producir excesos terapéuticos. Sostiene que puso a disposición del afiliado diversos centros sin obtener respuesta alguna de los pretensores. Detalla que jamás negó la prestación de transporte, sino que requirió la documentación necesaria para proceder con su cobertura. Destaca que no existe marco jurídico que reglamente la actividad de acompañamiento terapéutico (título habilitante, matricula, etc.).

    Producida la prueba, el magistrado de grado dictó sentencia,

    haciendo lugar a la acción interpuesta por los progenitores del menor. En consecuencia, condenó a OSDE a cubrir el cien por ciento (100%) de la escolaridad común de P. y los tratamientos médicos indicados al niño en la Fundación INECO (confr. fs. 590/594 vta.).

    Para así decidir, enunció los principios y garantías constitucionales en juego y la legislación vigente en la materia. Destacó el concepto de integralidad y la falta de cuestionamiento por parte de la entidad demandada a la procedencia de las prestaciones asistenciales con sustento médico.

    Contra esta decisión apelan ambas partes, obviamente, con sentido opuesto.

    Fecha de firma: 13/11/2020

    A.ta en sistema: 17/11/2020

    Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA

    Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y

    COMERCIAL FEDERAL – SALA II

    Causa n° 4817/2017

    La parte actora cuestiona que se haya condenado a OSDE a brindar la prestación con un determinado y único prestador. En este sentido sostiene que las necesidades de P. no son estáticas ni permanentes sino dinámicas y por ello, pretende que la sentencia abarque a aquél prestador que el niño requiera. Sostiene que lo resuelto debe ser aplicable a futuras prestaciones que el niño pueda requerir. Afirma que la sentencia omite pronunciarse sobre la prestación de acompañante terapéutico. Cuestiona que la sentencia nada diga respecto de las sumas a reintegrar.

    Por su parte, la empresa de medicina demandada sostiene que no existió conducta arbitraria alguna de su parte que hubiera afectado la garantía constitucional del niño. Destaca que, tal como lo reconoce el sentenciante, su parte hizo dos evaluaciones interdisciplinarias del afiliado y en consecuencia de ellas, ofreció la cobertura integral de las prestaciones que aquél necesita con prestadores contratados o el reintegro de los valores del plan de cobertura tomado por los contratantes. Sostiene que, esto último, la entidad lo otorga como un beneficio adicional a sus afiliados, pero no tiene fuente real. Destaca que la Ley Nº 24.901 establece que las obras sociales o empresas de medicina prepaga deben brindar las prestaciones a su cargo con prestadores propios o contratados a tales efectos, y que la atención de los afiliados con prestadores ajenos tiene carácter excepcional y debe ser imprescindible para tratar al paciente: Sostiene que los progenitores del afiliado han cambiado de profesionales en diversas oportunidades, mas nunca accedieron a que las prestaciones sean brindadas por los prestadores de cartilla de la entidad. Afirma que los padres del niño pueden elegir al profesional que sea de su agrado, pero no por ello, su parte debe hacerse cargo. Esgrime que sólo está obligada a brindar la cobertura de escolaridad si no existe oferta escolar pública disponible. Cuestiona que el a quo no haya hecho mención del esquema terapéutico sugerido en la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo a instancias de esta S.. Discute la imposición de la totalidad de las costas a su mandante.

    Fecha de firma: 13/11/2020

    A.ta en sistema: 17/11/2020

    Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA

    Sustanciados los recursos, sólo es replicado el memorial de agravios de la empresa demandada por parte del Ministerio Público de la Defensa (confr. fs. 643/644).

  2. Así el estado de las actuaciones, corresponde señalar que no existe en autos cuestionamientos sobre la calidad de afiliado de P. a la entidad emplazada, como así tampoco con relación a las necesidades especiales que el...

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