G, H A c/ SWISS MEDICAL GROUP Y OTRO s/PRESTACIONES MEDICAS

• Fecha: 26 Abril 2023
• Número de expediente: FCB 030948/2022/CA001

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE CORDOBA – SALA B

AUTOS: “G., H.A. c/ SWISS MEDICAL GROUP Y OTRO s/

PRESTACIONES MEDICAS”

doba, 26 de abril del año dos mil veintitrés.-

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: “G., H. A. c/ SWISS

MEDICAL GROUP Y OTRO s/ PRESTACIONES MEDICAS ” (Expte. N°

FCB 30948/2022/CA1) , venidos a conocimiento del Tribunal en virtud de los recursos de apelación interpuestos por el apoderado de OSIM, doctor M.C. y el apoderado de SWISS MEDICAL S.A., en contra de la resolución de fecha 10 de noviembre de 2022, dictada por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba, que en su parte pertinente dispuso: “RESUELVO:

1. ) Hacer lugar a la acción interpuesta por el Sr. H. A. G. en contra de Swiss Medical Group SA y OSIM, condenando a las demandadas a que, en forma solidaria, den cobertura integral (100%) de una prótesis de cadera total no cementada fijación de tallo proximal cotilo no cementado con liner de alto entrecruzamiento y cabeza de 36 mm- Marca Z.B.y.S., en razón de su artrosis, todo conforme prescripción de su médico.

   Deberán la demandada en el término de cinco (5) días proceder a la autorización pertinente, evitando demoras que pongan en riesgo el derecho a la salud del amparista. 2º) Imponer las costas a la demandada (art. 68

1. Párrafo del CPCCN y art. 14Ley 16.986). Regular los honorarios profesionales de la Dra. D.S., patrocinante de la actora, en el total de veinte (20) UMA y los del Dr. M.C., apoderado de OSIM,

   y del Dr. A.A., apoderado de Swiss Medical Group SA, en el total de diez (10) UMA, para cada uno de ellos. Establecer a la fecha de la presente resolución, la suma de pesos doscientos ocho mil ($208.000) como monto de honorario convertido para la patrocinante de la parte actora y la suma de pesos ciento cuatro mil ($104.000) como monto de honorarios convertido para cada uno de los apoderados de las demandadas. En cuanto a su pago, deberán ser abonados dentro de los diez (10) días de quedar firme la presente resolución, de conformidad a lo dispuesto por el art. 54

   Fecha de firma: 26/04/2023

   Alta en sistema: 27/04/2023

   Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

   Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

   Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

   36981807#364724020#20230427095148612

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   de la Ley 27.423…”. FDO.: R.B.F. – JUEZ

   FEDERAL.

   Y CONSIDERANDO:

   1. Se agravia el letrado apoderado de OSIM,

      por cuanto considera que la vía elegida no es la idónea al no existir en la especie una violación flagrante de derechos constitucionales. Refiere que se trata de una cuestión casi caprichosa respecto de la marca de prótesis solicitada por el médico tratante que impone determinada marca importada,

      cuyo valor es el doble de la equivalente a otra nacional. Expresa que no ha existido negativa de la Obra Social respecto a la provisión de la misma,

      habiendo ofrecido al afiliado que abone la diferencia entre la que él quería y la que brindaba su mandante. Agrega que estamos en presencia de un contrato de derecho privado y que si se desvirtúa la autonomía de voluntad,

      se pone en riesgo todo el sistema económico, social y jurídico. Señala que cuando el afiliado contrata a la Obra Social se somete a las normas que rigen dicha relación pero a su entender para la sentencia impugnada lo que las partes acuerdan carece de valor.

   2. Por su parte, el apoderado de SWISS

      MEDICAL S.A. expresa agravios solicitando que el recurso de apelación sea concedido en ambos efectos, considerando que la provisión de la prótesis importada pretendida por el accionante se trata de una prestación que no reviste el carácter de urgente, no colocando en riesgo la vida o integridad física del actor. Cuestiona que el A quo dicta la sentencia prescindiendo ostensiblemente de la normativa aplicable al caso e incluso dándole una interpretación que desvirtúa completamente el sentido de ésta.

      Arguye que el J. de grado desestima que su mandante no comunicó

      negativa alguna al actor, sino por el contrario explicó y demostró que en virtud del convenio suscripto entre la Obra Social OSIM y SWISS

      Fecha de firma: 26/04/2023

      Alta en sistema: 27/04/2023

      Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

      Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

      Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

      36981807#364724020#20230427095148612

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      MEDICAL S.A., la cobertura de ciertas prestaciones se encuentra a cargo de la primera, y que por dicho motivo, OSIM es la obligada a brindar la cobertura de la prótesis pretendida. Agrega que se informó al actor que SWISS MEDICAL otorgaría la cobertura del 100 % de la cirugía, pero respecto de la prótesis solicitada, debía estarse a lo establecido en la normativa vigente y el plan contratado que se ajusta al PMO, el cual establece una cobertura limitada. Refiere que no existió ninguna negativa en lo que respecta a la cobertura prestacional, quedando demostrada la comunicación fehaciente que su mandante remitió al amparista. Manifiesta que expresamente se informó al actor el límite de cobertura por la prótesis,

      y que a todo evento se brindaría el 100% de la prótesis de origen nacional,

      mientras que en caso de insistir en cobertura pretendida – prótesis extranjera- debería afrontar el costo diferencial entre aquella y ésta última.

      Señala que la prótesis de origen nacional posee las mismas características que la solicitada por el actor lo que no fue contemplado por el sentenciante.

      Cuestiona también que el decisorio en crisis, impone la cobertura de prestaciones que no le han sido expresamente confiadas por normativa vigente en la materia y que siquiera cuenta con evidencia científica suficiente en cuanto a sus resultados, encontrándose las mismas, en cabeza del Estado por falta de expresa inclusión normativa que obligue a su cobertura. Asimismo, se queja por el régimen de imposición de costas al considerar que en el caso existen elementos para apartarse del principio objetivo de la derrota. Expresa que resulta totalmente improcedente e injustificada la imposición de costas determinada ya que respecto de su mandante no hubo siquiera un solo acto que pudiere ser interpretado como arbitrario y/o ilegal, máxime cuando jamás estuvo en tela de juicio la cobertura requerida. Por ello, solicita se modifique la condena en costas,

      imponiendo las mismas por su orden. Finalmente, se agravia por la regulación de honorarios efectuada a la representación letrada del actor,

      Fecha de firma: 26/04/2023 consistente en 20 U., por considerar que dichos emolumentos son Alta en sistema: 27/04/2023

      Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

      Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

      Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

      36981807#364724020#20230427095148612

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      elevados y causar tal circunstancia un gravamen irreparable a su representado. Agrega que los honorarios no guardan relación o proporción alguna con la labor desempeñada en autos, siendo considerablemente excesivos, solicitando se revoque la resolución y se reduzcan los honorarios en función de la actuación profesional de autos.

      Corridos los respectivos traslados de ley, la parte actora contesta agravios, solicitando por los motivos que allí expone y a los que corresponde remitirnos en honor a la brevedad, se rechacen los recursos de apelación deducidos por las demandadas, con especial imposición de costas.

      Arribados y radicados los autos en la Sala “B”

      de este Tribunal, se confiere vista al Ministerio Público Fiscal, quien manifiesta que nada tiene para observar respecto al debido proceso legal que se viene cumpliendo en estos actuados, dictándose a continuación el llamado de autos, quedando la causa en condiciones de ser resuelta.

      Cabe agregar, que encontrándose los autos a estudio del Tribunal con fecha 22 de febrero de 2023 el Vocal doctor A.G.S.T. solicita medida para mejor proveer en los siguientes términos: “ …haciendo uso de las facultades ordenatorias e instructorias que me confiere el art. 36, inc. 4° del CPCCN, requiérase como medida para mejor proveer que el Dr. L.A.C., médico cirujano especialista en ortopedia y traumatología del S.A., informe cuales son las características de la prótesis de origen importado -requerida en los presentes autos-, que carecen las prótesis de origen nacional, fundamente su respuesta y explique porque no son aptas para el Fecha de firma: 26/04/2023

      Alta en sistema: 27/04/2023

      Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

      Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

      Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

      36981807#364724020#20230427095148612

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      peticionante…” , requerimiento que es cumplimentado con fecha 27 de febrero de 2023.

   3. Previo a resolver la cuestión sometida a debate, resulta conveniente realizar una breve síntesis de la causa.

      Así cabe destacar que con fecha 5 de septiembre de 2022 comparece el señor G., H. A., con el patrocinio letrado de la doctora D.S., e inicia acción de amparo en contra de SWISS MEDICAL GROUP S.A. y OSIM con el objeto que se le provea la cobertura integral del 100% de una prótesis de cadera total no cementada fijación de tallo proximal cotilo no cementado con liner de alto entrecruzamiento y cabeza de 36 mm – M.Z.B.y.S.,

      en razón de padecer artrosis, conforme indicación del médico tratante.

      Relata que es afiliado a las demandadas y que en razón de padecer de la enfermedad de artrosis, su vida cotidiana se ve condicionada al utilizar antiinflamatorios para controlar los dolores y debiendo en éstos últimos meses tener que bajar el nivel de actividades cotidianas disminuyendo su calidad de vida y generándole...