G. G., F. J. Y OTRO c/ SWISS MEDICAL s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 20 Septiembre 2023
• Número de expediente: FMP 000068/2023/CA002

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA

En la ciudad de Mar del Plata, a los días del mes de septiembre de 2023, avocados los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mar del P. al análisis de estos autos caratulados: “

G. G., F. J. y otro c/ SWISS MEDICAL s/ AMPARO - LEY 16.986”

Expediente 68/2023, provenientes del Juzgado Federal Nº 4,

Secretaría Nº 3 de esta ciudad. El orden de votación es el siguiente:

Dr. A.O.T., Dr. B.B.. Se deja constancia que el Dr. E.J. se encuentra en uso de licencia y que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N..-

El Dr. Tazza dijo:

I): Que se presentan los amparistas de autos, junto a su letrada patrocinante, apelando la sentencia definitiva obrante a fs. 81,

en tanto rechaza el amparo promovido (fs. 82/87).

Se deja constancia que la referencia a la foliatura, se corresponde a la que arroja el presente expediente digital en el Sistema de gestión de expedientes judiciales Lex100.

Se agravian los recurrentes de la sentencia recaída en autos,

cuestionando que el J. entendiera que la amparista contaba con una enfermedad preexistente al momento de afiliarse.

En tal sentido, alega que al momento de afiliarse no presentaba enfermedad, lo cual surge acreditado de certificado médico de fecha 06/12/2022, donde el galeno tratante dejó constancia que del “diagnóstico reciente de esclerosis múltiple”, casi medio año después de celebrada la afiliación.

Asimismo, se agravian de las suposiciones efectuadas por el Juez de grado al emitir su fallo, quien supuso que su cuadro de salud no era asintomático, pero ningún médico dictaminó en esa dirección.

Concluye que el fallo resulta arbitrario.

Fecha de firma: 20/09/2023

Alta en sistema: 22/09/2023

Firmado por: B.D.B., CONJUEZ

Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO

37426607#383746606#20230915104429737

Hace alusión a la protección de los usuarios y consumidores y la ausencia de información en oportunidad de suscribir la declaración jurada de ingreso, alegando la necesidad de juzgar con perspectiva y enfoque en los derechos humanos.

II): Sustanciados que fueron los agravios vertidos, los mismos fueron contestados por la requerida a fs. 89/97. Es en tal contexto que se dispone la elevación de los obrados a esta Alzada a fin de que se provea aquello que corresponda conforme a derecho.

Finalmente, y sin que resten gestiones procesales pendientes de producción en la causa, se llama a fs. 101 AUTOS PARA DICTAR

SENTENCIA DEFINITIVA, lo que a la fecha se encuentra firme y consentido para los contendientes.

III): Entrando a resolver el recurso de apelación articulado por los amparistas, a fin de arribar a una solución ajustada a derecho y a las circunstancias de la causa, debo recordar de manera preliminar que el derecho a la salud de los accionantes se encuentra amparado por un amplio marco de disposiciones de corte constitucional, es el caso de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts.11 y 16), la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25), el Pacto Internacional de Derechos Económicos,

Sociales y Culturales (art. 12).

Dicho lo que antecede, debo adelantar mi discordancia con lo resuelto por el a quo, con base en la siguiente fundamentación:

Primeramente debo poner de resalto que la pretensión objeto del presente amparo consiste en la reafiliación de los amparistas, en virtud de haber sido dados de baja por no declarar enfermedades preexistentes, a saber: la Sra. F. J. G. G. por presunta esclerosis múltiple y el Sr. A. B. D. por obesidad preexistente. Asimismo,

solicitaron la cobertura de medicación detallada en certificado médico obrante a fs. 2/9.

Ahora bien, corresponde aclarar que respecto de la desafiliación del Sr. A. B. D., de la compulsa de las actuaciones no surge que dicha cuestión fuere rebatida, explicada y menos aún Fecha de firma: 20/09/2023

Alta en sistema: 22/09/2023

Firmado por: B.D.B., CONJUEZ

Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO

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Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA

probada en oportunidad de presentar la accionada el informe circunstanciado obrante a fs. 58/69, con lo cual, a mi juicio, la pretensión de reafiliación del Sr. A. B. D. debe ser acogida ante la ausencia de controversia en el proceso.

Dicho ello, me avocaré a la situación de la amparista F. J. G. G.

y su pretensión y agravios.

Es dable resaltar aquí que los Magistrados deben fallar con los elementos existentes en el expediente al momento en que deba resolverse la cuestión. Y en este caso en particular dejo constancia de ello, pues corresponde valorar en su conjunto las manifestaciones vertidas por las partes del proceso y las constancias obrantes en la causa tendientes a comprobar sus dichos.

En el caso bajo examen la cuestión controvertida radica en resolver si la amparista conocía alguna enfermedad preexistente al momento de afiliarse y omitió denunciarla.

En ese orden, no basta las simples manifestaciones de las partes para tener por acreditado un hecho o circunstancia, tampoco resulta suficiente poder “suponer” –tal como lo hace el a quo en su fallo- la existencia de los mismos, sino que debe estarse a la comprobación de los extremos alegados mediante prueba aportada al proceso.

Sumado a ello, y como circunstancia que habré de tener en cuenta al resolver, resulta determinante que a los fines de rescindir el contrato el agente de salud haya demostrado que el afiliado conocía –esto es, mediante un diagnóstico previo a solicitar su afiliación- determinada circunstancia, y deliberadamente omitió

denunciarlo al suscribir la declaración jurada de ingreso.

En tal sentido, para ello, se requiere comprobar, entonces, no sólo el diagnóstico previo suscripto por un profesional de la salud que dé cuenta del padecimiento que se intenta ocultar, sino además la declaración jurada de ingreso, suscripta por el afiliado.

Adquiere aquí relevancia lo resuelto por nuestro Máximo Tribunal, al resolver el Recurso Extraordinario Federal deducido por la Fecha de firma: 20/09/2023

Alta en sistema: 22/09/2023

Firmado por: B.D.B., CONJUEZ

Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO

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accionada en los autos 12572/2016 “A. B. R. C/ SWISS MEDICAL

S.A. S/ AMPARO LEY 16.986”, en el cual la C.S.J.N. ha dado respuesta a la materia puesta en controversia –baja de afiliación-,

compartiendo los fundamentos vertidos por el Sr. P.F. en su dictamen, del cual surge que, a los fines de validar la aplicación de lo establecido en los términos del artículo 9 de la ley 26.682

por parte del agente de salud, debe encontrarse acreditado el ocultamiento premeditado en el que incurrió el actor al completar su declaración jurada de admisión.

Teniendo en cuenta todo lo expuesto, luego de un pormenorizado análisis de las constancias arrimadas a este proceso,

observo las siguientes circunstancias que he de valorar a los fines de resolver la presente contienda:

Resulta acreditado en este expediente que la Sra. F. J. G. G.

resultaba ser afiliada al Agente de Salud accionado desde AGOSTO

DE 2022 (ello de acuerdo a la credencial de afiliación obrante a fs. 2

9). A su vez, surge acreditado que la accionada procedió a la baja de su afiliación, notificando a los amparistas en fecha 04/01/2023, por haber tomado conocimiento de enfermedad preexistente, siendo omitido denunciar en la declaración jurada de ingreso (ver C.D.

obrante a fs. 2/9).

Ahora bien, hasta aquí me encuentro en condiciones de adelantar mi opinión en el sentido que la accionada no ha probado la alegada preexistencia, esto es, acompañando al proceso soporte documental suscripto por un profesional de la salud que indique el diagnóstico alegado como enfermedad preexistente, de fecha previa a producirse la afiliación de la amparista.

Lo cierto es que el médico tratante de la amparista deja constancia en fecha 06/12/2022 del diagnóstico “reciente” de esclerosis múltiple que padece la paciente (ver fs. 2/9).

Fecha de firma: 20/09/2023

Alta en sistema: 22/09/2023

Firmado por: B.D.B., CONJUEZ

Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA

Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO

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Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA

En este contexto, cabe recordar que la accionada ha fundado su accionar en lo normado por el art. 9 de la Ley 26.682, el cual faculta a los agentes a rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada respectiva.

Con lo cual, de la norma citada se desprende, sin mayor hesitación, que debe encontrarse previamente acreditado que el usuario conociera el diagnóstico de su enfermedad, para constituir su accionar un falseamiento a la DDJJ de ingreso.

Por su parte, la jurisprudencia ha señalado que “(…) la carga de la prueba no supone ningún derecho del adversario, sino un imperativo del propio interés de cada litigante; es una circunstancia de riesgo que consiste en que quien no prueba los hechos que tiene que probar, pierda el pleito” (Couture, E.J.O.. Cit., pág. 242,

C.. Sala VII, S.. 10.976, 15/08/86 “Spiridominis, M.Á.c.A.S.J.S.” “LT. T. XXXV, N º 415, 7

1987, pág. 557).

Desde la órbita jurisprudencial también se ha dicho que “Dentro del régimen dispositivo de nuestro Código de rito, la incorporación de la prueba en el proceso constituye una carga para las partes, y el juez no puede referirse a hechos diferentes cuando resuelve el conflicto, ni tampoco puede fundamentar su sentencia en aquellos que no han sido probados; es decir, junto con la afirmación de los hechos tienen la carga de la prueba” (C.N.. Civ., sala L, 22/02/2002 en autos “M., B.G. c/ Autopistas del Sol SA”, JA 2002-II 276).

A su vez, es dable consignar aquí que, a fs. 25/54, la accionada acompaña declaración jurada de ingreso, a fin de probar la presunta mala fe de la...