Sentencia de Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial - Camara Comercial - Sala A, 23 de Junio de 2022, expediente CIV 031774/2017/CA001

Fecha de Resolución23 de Junio de 2022
EmisorCamara Comercial - Sala A

Poder Judicial de la Nación Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial En Buenos Aires, a los 23 días del mes de junio de dos mil veintidós, se reúnen los Señores Jueces de Cámara en la Sala de Acuerdos, con la asistencia de la Señora Secretaria de Cámara, para entender en los autos caratulados “FRIEDLANDER,

JUAN CARLOS C/ SWISS MEDICAL S.A. S/ ORDINARIO” (Expediente Nº

31.774/2017), originarios del Juzgado del Fuero N° 31, Secretaría N° 62, en los cuales, como consecuencia del sorteo practicado de acuerdo con lo establecido por el art. 268 del CPCCN, resultó que debían votar en el siguiente orden: D.M.E.U. (Vocalía N° 3), D.A.A.K.F. (Vocalía N° 2) y D.H.O.C.(.N.° 1).

Estudiados los autos, la Cámara planteó la siguiente cuestión a resolver:

¿Es arreglada a derecho la sentencia apelada?

A la cuestión propuesta, la Señora Jueza de Cámara, la Dra. M.E.U. dijo:

  1. Los hechos del caso.

    1) En fs. 84/106, se presentó J.C.F. y promovió

    demanda contra S.M.S. –en adelante, S.M.- por incumplimiento contractual de un contrato de cobertura médica prepaga celebrado entre las partes,

    persiguiendo aquí el cobro de las suma de pesos trescientos cincuenta y tres mil ciento treinta con dieciséis centavos ($ 353.130,16), con más sus intereses y costas.

    Para fundar su petición, el accionante comenzó señalando que, al momento del evento objeto de marras, era afiliado de la demandada, bajo el N°

    800006-6007352010043, siendo titular de su grupo familiar, asociado en el Plan DS-

    B, sistema combinado (es decir, que contemplaba una cobertura con prestadores de cartilla y por reintegro por servicios brindados por prestadores que no integraban la Fecha de firma: 23/06/2022

    Alta en sistema: 24/06/2022

    Firmado por: M.V.B., SECRETARIA DE CÁMARA

    Firmado por: A.A.K.F., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: M.E.U., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: H.O.C., JUEZ DE CAMARA

    cartilla), Línea gris, originariamente contratado con M. –adquirida por la accionada en el año 2001-.

    Continuó relatando que, en el mes de julio de 2016, le fue diagnosticado un adenocarcinoma acinar grupo 4. Agregó que, el diagnóstico prequirúrgico fue “Neoplasia Maligna Primaria de la Próstata” y que, frente a dicho escenario, el Dr. V., del Servicio de Urología del Hospital Italiano, le ordenó la inmediata realización de estudios prequirúrgicos para la extracción de dicho carcinoma,

    mediante cirugía urológica robótica –conforme a lo especificado en la receta de fecha 30.08.2016 suscripta por el Dr. V.-, por cuanto, a través de ella se minimizaban los riesgos de sangrado intraoperatorio y de incontinencia post operatoria.

    Manifestó que, debió realizar infinitos trámites a fin de obtener la autorización por parte de la demandada para la realización de la cirugía como le fue prescripta por el Dr. V..

    Sostuvo que, con el fundamento de que la cirugía robótica no estaba nomenclada, S.M. decidió no cubrir los gastos de la operación que le fue realizada con fecha 29.09.2016 en el Hospital Italiano (incluyendo internación,

    cirugía, honorarios de los médicos, etc.).

    Indicó que la diferencia del costo económico entre la cirugía convencional de próstata o por vía robótica, o la no inclusión de esta última en el Programa Médico Obligatorio (PMO), no se deben traducir en un perjuicio para su salud y en un eventual riesgo de vida.

    Agregó que, el hecho de que la cirugía robótica no estuviera contemplada en el Programa Médico Obligatorio (PMO) no podía derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, puesto que la limitación en las coberturas que establecía el PMO debía ser entendida como un “piso prestacional” y que la Ley N° 23.661 creó el Sistema Nacional de Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales para atender a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible.

    Fecha de firma: 23/06/2022

    Alta en sistema: 24/06/2022

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    Sostuvo que, más allá de la negativa de la demandada a cubrir los gastos de la cirugía e internación y atento a la urgencia y riesgo de vida que presentaba tener el tumor en su cuerpo, decidió hacerse cargo de la totalidad de los gastos y abonó el monto de pesos doscientos cuarenta y tres mil ciento treinta con dieciséis centavos ($243.130,16) al Hospital Italiano, conforme a la factura de fecha 28.09.2016. Añadió que, consecuentemente, con fecha 29.09.2016 se realizó de urgencia la prostatectomía radical robótica a fin de extraer el tumor maligno, cuyo resultado, dijo, que fue exitoso.

    Agregó que, luego de la operación del sub lite, efectuó el correspondiente reclamo administrativo en Swiss Medical a fin de obtener el reintegro de los gastos en los que incurrió y que, al no obtener éxito alguno, inició una mediación, pero que la misma, se cerró sin acuerdo. Señaló que, también envió dos (2) cartas documento a la contraria, las cuales no fueron contestadas.

    Adujo que, S.M. nunca le notificó que hubiera habido una modificación en los términos del plan de cobertura médico asistencial contratado con M. y que tampoco le hizo entrega de las condiciones particulares del plan contratado que completaban e integraban el contrato de cobertura médica.

    Expuso que, la falta de respuesta de la empresa de medicina prepaga, en una situación de urgencia y angustia evidente para el asociado, importaba un incumplimiento del deber de información a que se refería el art. 19 Ley N° 24.240.

    Agregó que, aún en la hipótesis de que la demandada hubiera negado la cobertura y lo hubiera notificado al afiliado, no cabía duda alguna de que la cláusula que negaba la cobertura de la operación del sub examine resultaba abusiva y, por lo tanto, inválida e inoponible al consumidor.

    En este contexto, practicó liquidación, solicitando el pago de una indemnización, consistente en la suma de: i) pesos doscientos cuarenta y tres mil ciento treinta con dieciséis centavos ($243.130,16) en concepto de capital, ii) pesos cincuenta mil ($50.000) en concepto de daño punitivo y, iii) pesos sesenta mil ($60.000) en concepto de daño moral. Todo ello, con más los intereses correspondientes.

    Fecha de firma: 23/06/2022

    Alta en sistema: 24/06/2022

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    Fundó en derecho y ofreció prueba.

    2) A fs. 135/148 se presentó S.M. y contestó demanda,

    solicitando su rechazo, con costas.

    Luego de efectuar una pormenorizada negativa de los hechos invocados por la parte actora, brindó su propia versión de lo acaecido en autos.

    Así pues, confirmó que el actor resultó ser su afiliado mediante el plan denominado DS-B Sistema Combinado, Línea Gris. Agregó que, el accionante podía elegir atender sus necesidades médicas con prestadores de cartilla contratados por su parte, o bien, atenderse con profesionales ajenos a ella, abonando la consulta en forma particular y obteniendo un reintegro, previamente pactado en cuanto a autorizaciones, topes, contenidos y vigencia.

    Explicó que, si bien el Hospital Italiano estaba incluido en la cartilla del afiliado como prestador médico, no lo era para la práctica que se tuvo que realizar,

    consistente en la cirugía urológica robótica. Agregó que, S.M. no tenía convenio con el Hospital Italiano, ni con ninguna otra entidad por la práctica requerida por el accionante, razón por la cual, no correspondía que su parte abonara el total de los gastos incurridos por F., ya que no se le autorizó la práctica quirúrgica efectuada. Añadió que, en todo caso, podría corresponder un reintegro por la operación, con los límites contractuales establecidos en el plan médico contratado.

    Sostuvo que, respecto del reclamo del accionante, no era cierto que su parte no le diera respuesta a su solicitud. Indicó que, por el contrario, con fecha 07.10.2016, S.M. envió una carta documento al actor -en respuesta a una misiva enviada previamente por este último-, a través de la cual rechazó el reclamo del accionante, por considerarlo improcedente. Manifestó que, su parte ofreció al actor la realización de una cirugía por vía abdominal.

    Agregó que, el demandante presentó ante su parte el resultado de la biopsia de fecha 22.07.2016 con el resultado de una adenocarcinoma acinar y un presupuesto para la cirugía robótica en el Hospital Italiano. Añadió que, ante la solicitud del actor, con fecha 26.09.2016 se informó a este último que la práctica no Fecha de firma: 23/06/2022

    Alta en sistema: 24/06/2022

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    Firmado por: H.O.C., JUEZ DE CAMARA

    se encontraba contemplada en su plan médico contratado, ni tampoco en el PMO y se le ofreció entonces, la cobertura prevista en la Resolución N° 201/2002, la cual no fue aceptada por F..

    Explicó que, la cirugía de prostatectomia no era una intervención de urgencia y que, nunca se le negó al actor la prestación prostatectomía radical, ya que se le ofreció la cirugía por vía abdominal, prevista en la PMO.

    Concluyó así que, el reintegro reclamado por el actor no tenía sustento legal alguno, razón por la cual debía rechazarse la demanda interpuesta por el accionante.

    A continuación impugnó los rubros reclamados en el escrito de inicio,

    fundó en derecho y ofreció prueba.

    3) A fs. 164/165 se abrió la causa a prueba y se proveyeron los medios probatorios ofrecidos por las partes, conforme surge de la certificación obrante a fd.

    264. Finalmente, se pusieron los autos a los efectos del art. 482 CPCCN, derecho del que hicieron uso el actor con fecha 02.09.2021 –véanse fd. 276/277- y la demandada el 03.09.2021 –véanse fd. 279/283-. Finalmente, a fd. 286 se...

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