Sentencia de CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B, 26 de Junio de 2020, expediente FRO 058689/2018/CA002

• Fecha de Resolución: 26 de Junio de 2020
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B

1 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE ROSARIO - SALA B

Civil/Def. Rosario, 26 de junio de 2020.

Visto, en Acuerdo de la Sala “B”, el expediente nº FRO

58689/2018, caratulado “FALCONE, A. c/ M.S. s/ Amparo Contra Actos de Particulares” (originario del Juzgado Federal N° 1), de los que resulta.

Vienen los autos a este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada (fs. 220/228 vta.) contra la sentencia del 29/11/19, que hizo lugar a la presente acción de amparo interpuesta por A.F.; declaró la arbitrariedad e ilegalidad de la conducta de M.S.; y ordeñó que le provea P. 200 mg X 360 comprimidos, conforme la prescripción de su médico tratante Dr. O.M.F., con costas a la demandada vencida (art. 68 del CPCCN) (fs. 213/219).

Concedido y fundado el recurso, se corrió el traslado de los agravios (fs. 229), los que fueron contestados (fs. 230/236). Elevados los autos a la alzada e ingresados por sorteo informático en esta Sala “B”, quedaron en condiciones de ser resueltos (fs. 240).

La Dra. V. dijo:

1. ) Se agravió la demandada al considerar que la normativa vigente, que regula la cobertura en relación a los medicamentos, no indica el 100% u otro porcentaje respecto al medicamento P..

   Expuso que solo están legalmente obligadas las empresas de medicina prepaga a cubrir aquellos medicamentos indicados en el Programa Médico Obligatorio y en el porcentaje que allí se dispone, a menos que el asociado/a haya contratado un plan “superador” que contemple específicamente la cobertura de esta prestación, extremo que no sucede en el caso de autos.

   Señaló que compeler a su parte a cubrir medicamentos más allá

   de los indicados en el Programa Médico Obligatorio y en el plan contratado desvirtúa totalmente la función de las empresas de medicina prepaga.

   Fecha de firma: 26/06/2020

   Alta en sistema: 29/06/2020

   Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.P., Juez de Camara Firmado por: A.G., Secretaria de Cámara #32283887#260995234#20200625140843690

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   Destacó que la P. no se encuentra incluida en el listado del Anexo III de la Resolución 201/02 ni en la Resolución 310/04 del Ministerio de Salud, por lo cual ni siquiera correspondería otorgarle una cobertura del 40 % de dicha medicación como lo hizo su parte.

   Remarcó el criterio de excepción que establece la Resolución 201/02 M.S. y A.S. para casos no contemplados en el P.M.O. Sostuvo que su parte no sólo estaba cumpliendo con la cobertura que le corresponde al afiliado según la normativa vigente, sino que le estaba brindando una cobertura excepcional que resultaba mayor al cubrirle el 40% de la medicación mencionada.

   Expuso que el actor tampoco cuenta con Certificado Único de Discapacidad que torne aplicable la Ley 24.901.

   Por otra parte, indicó que la Resolución n° 331/04 (PMO) de la Superintendencia de Servicios de Salud en su art. 2º es muy clara cuando establece que los agentes del seguro de salud no están obligados a cubrir otros medicamentos que los indicados en el Programa Médico Obligatorio, excepto que su Auditoría Médica evalúe científicamente y autorice otras coberturas, en casos particulares y con las causales fundadas.

   Expresó que la facultad que se menciona es netamente de la empresa de medicina prepaga y para casos especiales y cabe resaltar que no sería este por cuanto la medicación aquí en pugna no se encuentra incorporada en ninguna normativa vigente.

   Expuso que la Resolución 1048/2014 del Ministerio de Salud establece cuales son los medicamentos considerados como “de alto costo” y es importante remarcar que dicha resolución actualmente vigente no incluye a la P. en sus listados y este es otro motivo por el cual tampoco corresponde su cobertura al 100%.

   Citó jurisprudencia al respecto.

   Adujo que la parte actora conocía perfectamente esta disposición y los alcances del plan contratado con mi representada, dado que Medicus nunca Fecha de firma: 26/06/2020

   Alta en sistema: 29/06/2020

   Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.P., Juez de Camara Firmado por: A.G., Secretaria de Cámara #32283887#260995234#20200625140843690

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   ocultó información alguna, ya que al momento de la afiliación se hace entrega a cada asociado de un ejemplar de la Cartilla de Prestadores, su solicitud de ingreso y del Reglamento que rige la relación contractual instaurada.

   Manifestó que condenar a su parte a otorgar la cobertura del 100% del medicamento solicitado, significaría ampliar las prestaciones que deben ser cubiertas de manera ilimitada, lo que produciría un grave desequilibrio en el conjunto de las obligaciones, específicamente en la necesaria relación que existe entre las prestaciones que brinda su parte y la cuota que abona.

   Por último se agravió de la imposición de costas a su parte.

2. ) La actora al contestar los agravios de la recurrente sostuvo que no existió una crítica concreta y razonada del fallo apelado. Respondió cada uno de los puntos alegados por la demandada y peticionó que sean rechazados con costas.

3. ) De las constancias de autos surge que la actora, afiliada a M.S., fue diagnosticada con Fibrosis Pulmonar Idiopática motivo por el cual su médico tratante Dr. O.F. le prescribió P. 200 mg.

   por 360 comprimidos (fs. 17).

   La actora requirió cobertura a la empresa de medicina prepaga quien autorizó solo el 40%, motivo por el cual, el 25/06/18, envió misiva a M.S. a fin de solicitarle que le otorgue la cobertura íntegral de la medicación P. 200 mg por 360 que requiere mensualmente.

   La demandada rechazó la solicitud mediante carta documento del 6/07/18 y expuso que la medicación no estaba incluida en el PMO ni es considerada de alto costo por ello informó que otorgaría la cobertura del 40% (fs.

   9/11).

   Con motivo de la respuesta obtenida la actora inició la presente acción de amparo y medida cautelar contra M.S. a fin de que se le Fecha de firma: 26/06/2020

   Alta en sistema: 29/06/2020

   Firmado por: J.G.T., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.I.V., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.P., Juez de Camara Firmado por: A.G., Secretaria de Cámara #32283887#260995234#20200625140843690

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   otorgue la cobertura integral del 100% mensual del medicamento P. para tratamiento prolongado, conforme las especificaciones del médico tratante.

   El 17/08/18 el magistrado de primera instancia hizo lugar a la medida precautoria solicitada y ordenó a la demandada a que en forma urgente arbitre los medios necesarios para...