Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 9 de Febrero de 2018, expediente CCF 006816/2009/CA001

Fecha de Resolución 9 de Febrero de 2018
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 6816/2009 ECHAZU MALENA MARIA Y OTROS c/ GALENO ARGENTINA SA s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./ MED.PREPAGA En Buenos Aires, a los 9 días del mes de febrero de 2018, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la S.I.I de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, el doctor doctor R.V.G. dijo:

I.A.H.E. y G.B.H., en su carácter de representantes legales de su hija menor de edad y con discapacidad M.E., promovieron demanda con el objeto de obtener la reparación de los daños y perjuicios provocados por el incumplimiento de prestaciones médicas contra G. S.A. por la suma de $ 55.371,16 con más sus intereses y las costas del juicio.

Relataron que M. –que a la fecha de inicio de la presente demanda tenía seis años de edad- tiene un diagnóstico de retraso global del desarrollo, retardo en la adquisición del lenguaje y que no se pone de pie ni camina.

Especificaron que la niña padece un cuadro de retraso madurativo general, presentando fallas importantes en la organización de las praxias motrices, las que han actuado como principal interferencia en la adquisición de pautas del neurodesarrollo correspondientes a cada etapa.

Detallaron que en el período neonatal la niña presentó un síndrome convulsivo de inicio a las 46 horas de vida que persistió hasta los 30 días, y que múltiples estudios metabólicos y neuroimágenes no permitieron definir la etiología del síndrome convulsivo.

Señalaron que el equipo médico que la atiende, en especial su médico de cabecera, el doctor A., ha solicitado que la niña sea acompañada en la institución a la que asiste por una maestra integradora, la Fecha de firma: 09/02/2018 Alta en sistema: 26/02/2018 Firmado por: A.S.G.-.R.V.G.-.E.D.G. #16105545#198320152#20180208115139693 cual está con ella en el aula y en sus actividades escolares interviniendo en su currícula ordinaria y en las consideraciones referidas a sus necesidades especiales, agregando que se persigue adaptar los contenidos y el dispositivo institucional en función de su rendimiento cognitivo y emocional.

Indicaron que ante la negativa de la demandada a autorizar 17 sesiones de estimulación temprana con el argumento de que excedía el tope de la prestación, con fecha 23 de abril de 2003 iniciaron una acción de amparo, caratulada “E., M. c/ SPM Sistema de Protección Médica S.A. s/

sumarísimo” -causa n° 24.134/03 que tengo a la vista-, que tramitó ante el Juzgado Nacional en lo Comercial N° 18, S. n° 36, en la que se decretó una medida cautelar conforme con la cual se obligó a G. Argentina S.A. a continuar cubriendo en forma integral las prestaciones correspondientes al tratamiento de fonoaudiología y terapia física bajo la modalidad estimulación temprana, sin limitaciones temporales o topes en el número de sesiones, lo que llevó a la celebración de un acuerdo en marzo de 2005, por el que G. Argentina S.A. accede por excepción a otorgar a la menor la cobertura integral del tratamiento requerido.

Expresaron que en el año 2006 el doctor A. indicó que M. necesitaba una maestra integradora, y que requerida la cobertura prestacional a G., la empresa no brindó respuesta alguna, razón por la cual se vieron obligados a iniciar una nueva acción de amparo caratulada “E., M. c/ G.S. s/ amparo” –causa n° 47.647/2006 que tengo a la vista- que también tramitó ante el Juzgado Nacional en lo Comercial N°

18, S. n° 36, a fin de que proteja y reconozca el derecho a la cobertura total de la prestación “Apoyo a la Integración Escolar” ($ 663,26 mensuales), sin limitaciones temporales y conforme a las necesidades de la niña, y también con el objeto de que abone en forma inmediata los meses adeudados.

En esta causa enfatizaron que la niña, debido a su discapacidad, requiere continuar con los tratamientos solicitados, pues el objetivo institucional de los tratamientos es lograr que M. desarrolle sus Fecha de firma: 09/02/2018 Alta en sistema: 26/02/2018 Firmado por: A.S.G.-.R.V.G.-.E.D.G. #16105545#198320152#20180208115139693 Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 6816/2009 potencialidades y se afirme como ser individual y social, comunicándose, aprendiendo, cooperando y creando, pero en especial teniendo conciencia de sus posibilidades reales de ser y hacer.

Aseveraron que la prestación de Apoyo a la Integración Escolar es fundamental para M. porque promueve adecuadamente su sociabilización y conexión con el mundo en pos de lograr su propia superación.

Afirmaron que en numerosas oportunidades se presentaron ante G.S. a fin de que regularice la cobertura de las prestaciones necesarias para M. pero no obtuvieron respuesta favorable alguna, lo cual ha configurado una deuda con los prestadores que pone en riesgo la continuidad de los tratamientos.

Remarcaron que el tiempo para un niño con discapacidad es tirano, pues un día que se pierde sin educación no se recupera y la interrupción de la rehabilitación para M. implica un grave retroceso en los importantes avances que ha conseguido.

Insistieron en que para el amparo de los derechos de M. no hay otra vía legal apta debido al daño irreparable que le ocasionaría a ella esperar la finalización de cualquier otro proceso judicial dada la urgencia del caso.

Resaltaron que para M. la superación es posible pero sólo si se lo permiten y G.S. conoce esta situación, pues se le han acercado todos los informes de cada uno de los profesionales que la tratan.

Recordaron que el artículo 1° de la ley 24.754 dispone que “A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas Fecha de firma: 09/02/2018 Alta en sistema: 26/02/2018 Firmado por: A.S.G.-.R.V.G.-.E.D.G. #16105545#198320152#20180208115139693 “prestaciones obligatorias” dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.600, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones”.

Especificaron que la ley 23.661 crea el Sistema Nacional del Seguro de Salud, la que en su artículo 28 dispone que “los agentes del seguro de salud –las obras sociales- deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la A.N.SAL. (hoy Superintendencia de Servicios de Salud, conf. decreto n° 1615/96) establecerá y actualizará periódicamente las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente, dentro de las cuales deberán incluirse todas aquéllas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas. Asimismo, deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones requieran.”

Continuaron detallando que, por su parte, la ley 24.901 establece el Sistema de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad”, instituyendo un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que obligatoriamente deben brindar las obras sociales, y que el Programa Médico Obligatorio, aprobado por la Resolución del M.S. 1991/2005, establece las prestaciones mínimas que deben otorgar obligatoriamente las obras sociales –y las empresas o entidades que brindan servicios de medicina prepaga conforme la ley 24.754.

Asimismo destacaron que la ley 24.901 en su artículo 15 prevé

entre las prestaciones básicas a las prestaciones de rehabilitación, las que define de la siguiente manera: “Se entiende por prestaciones de rehabilitación aquéllas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social, a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean éstas de origen congénito o adquirido (traumáticas, Fecha de firma: 09/02/2018 Alta en sistema: 26/02/2018 Firmado por: A.S.G.-.R.V.G.-.E.D.G. #16105545#198320152#20180208115139693 Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 6816/2009 neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para...

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