Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL, 2 de Febrero de 2017 (caso D.A.M.S. Y OTRO c/ APRES S.A. s/AMPARO LEY 16.986)

Fecha de Resolución: 2 de Febrero de 2017
Emisor:CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL
 
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Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I La Plata, de febrero de 2017.-

Y VISTOS: Este expediente N° FLP 33922/2016/CA1, caratulado: “D.A.M.S. Y OTRO c/ APRES S.A. s/AMPARO – LEY 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 4 de esta ciudad.

Y CONSIDERANDO QUE:

  1. Llegan las presentes actuaciones a conocimiento de este Tribunal de Alzada en virtud de los recursos de apelación deducidos por la demandada y por el letrado patrocinante de la parte actora contra la resolución del juez de primera instancia que hizo lugar a la acción de amparo, ordenando a APRES SA a la reafiliación de los mismos y la cobertura integral de tres (3)

    tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de alta complejidad conforme indicación médica y lugar elegido por los accionantes, con costas a la demandada vencida, y reguló honorarios al Dr.

    Leandro Roberto Bayón en pesos diez mil ($10.000) y a Dra. Vicente en pesos siete mil ($7.000) (v. fs. 135/147 y 128/133, respectivamente).

  2. En primer lugar, la recurrente se agravia de que las presentes actuaciones hayan tramitado por la vía de la acción de amparo, sin que la accionante haya efectuado previamente el reclamo en sede administrativa.

    De igual forma, arguye que no ha vulnerado ninguna norma del sistema legal vigente, no existió negativa a otorgarle la afiliación a los actores, sino que se les exigió abonar una cuota diferencial por la patología preexistente que omitieron denunciar al momento de afiliarse, lo que se encuentra autorizado a las obras sociales por la autoridad de aplicación.

    Sostiene que la sentencia apelada es incongruente, ya que por un lado ordena se le dé el alta a la afiliación de los amparistas y, por el otro, la autoriza la realización de un tratamiento de fertilización asistida por una la enfermedad preexistente de infertilidad. En tal sentido, se agravia que el juez de primera instancia no consideró la mala fe de los actores que omitieron denunciar la patología que motivó que la demandada, una vez que tomó

    conocimiento de ello, rescindiera el contrato del plan de salud prepago.

    Por otro lado, sostiene que el a quo no aplicó un limite temporal-

    cuantitativo de los tratamientos de fertilización de alta complejidad, suponiendo la reiteración ilimitada de tratamientos en el tiempo, sin mas Fecha de firma: 02/02/2017 Firmado por: CARLOS ROMAN COMPAIRED, JUEZ DE CAMARA Firmado por: ROBERTO AGUSTIN LEMOS ARIAS, JUEZ DE CAMARA #28751996#168937837#20170201110252369 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I límite del que sean realizados hasta tres por año. Al respecto, señala que las empresas de medicina prepaga deben brindar la cobertura según la ley 26.862 y su reglamentación, con los prestadores contratados por está y no con ajenos a la red como lo ordena la sentencia, en el lugar elegido por los amparistas.

    Por último, se agravia de las costas que le fueron impuestas, ya que se ha limitado a cumplir con la normativa vigente.

  3. Las presentes actuaciones se iniciaron con motivo de la acción de amparo interpuesta contra la empresa de medicina prepaga APRES SA para que deje sin efecto la baja de la afiliación de los actores como beneficiarios del servicio médico que presta y, asimismo, otorgue la cobertura integral del tratamiento de fertilización médicamente asistida de alta complejidad requerida.

    Relatan los actores que eran afiliados a APRES S.A. y que al momento de afiliarse en noviembre del año 2015 cumplían con todos los requisitos administrativos y de salud para ingresar a la obra social de medicina prepaga.

    Señala la señora D.A.M.S. que quedó embarazada en el año 2005, deteniéndose de manera espontánea su evolución. En el año 2013, se realizó

    diferentes chequeos médicos ginecológicos que la encontraron en perfecto estado de salud y la inexistencia de secuelas relacionadas con el aborto espontáneo sufrido. Bajo estas circunstancias, en noviembre del 2015 los actores contrataron con la demandada APRES SA un plan de cobertura médica total Plan A. En ese momento, suscribieron la correspondiente solicitud y las declaraciones juradas correspondientes, extendiéndoseles las credenciales a cada uno de ellos, no siendo requerido ningún tipo de estudio o análisis previo. Así las cosas, comenzaron a utilizar los servicios de la obra social.

    Posteriormente, la actora concurrió a realizarse un control ginecológico, en el cual se le ordenó la realización de determinadas prácticas médicas. Una vez efectuadas, su médica, el día 11 de abril del corriente año, indicó un tratamiento de alta complejidad – FIV como único medio para quedar embarazada, dejando en claro la inexistencia de patología específica, e indicando como probable causal impediente de embarazo la edad de la accionante. Frente a ello, la actora se presentó en la obra social con el fin de Fecha de firma: 02/02/2017 Firmado por: CARLOS ROMAN COMPAIRED, JUEZ DE CAMARA Firmado por: ROBERTO AGUSTIN LEMOS ARIAS, JUEZ DE CAMARA #28751996#168937837#20170201110252369 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I que se le autorice dicho tratamiento, no dándole respuesta inmediata.

    Transcurrido el tiempo sin recibir noticias de la autorización del tratamiento, se comunicó vía telefónica con APRES SA a fin de averiguar sobre la autorización del tratamiento, siendo informada que no le habían dado curso a su solicitud.

    Por último, en el mes de junio, cuando los actores intentaron abonar la cuota mensual, le advirtieron la baja de la cobertura en el servicio de medicina prepaga.

  4. Si bien la acción de amparo no está destinada a reemplazar medios ordinarios instituidos para la solución de las controversias (Fallos:

    300:1033) y quien solicita tal protección judicial ha de acreditar en debida forma la inoperancia de las vías procesales ordinarias a fin de reparar el perjuicio invocado (conf. Fallos: 274:13, considerando 3°; 283: 335; 300:

    1231; disidencia del juez Belluscio en Fallos: 313:1513 y disidencia del juez Maqueda en Fallos: 326:2637), su exclusión por la existencia de otros recursos no puede resultar en una apreciación meramente ritual, toda vez que la institución tiene por objeto una efectiva protección de derechos, más que una ordenación o resguardo de competencias ( Fallos: 299: 358, 417; 305: 307; 307: 444; 327: 2920).

    En tal sentido, las particulares circunstancias que rodean el caso, por encontrarse comprometidas prerrogativas constitucionales que hacen al derecho a la salud y a la vida indican que no resultaba razonable ni fundado impedir la continuidad de un procedimientos cuyo objeto es lograr soluciones que se avengan con la urgencia que conlleva este tipo de pretensiones, para lo cual cabe encauzarlas por vías expeditivas –entre las cuales se encuentra, lógicamente, el juicio de amparo contemplado en el art. 43 de la Constitución Nacional-, y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con especial resguardo constitucional (conf. Fallos:

    329:2179). Sobremanera cuando el nuevo art. 43 de la Constitución Nacional reformada en 1994 establece que toda persona...

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