Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 24 de Noviembre de 2020, expediente CCF 001274/2016/CA002
| Fecha de Resolución | 24 de Noviembre de 2020 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala I |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
Causa nº 1274/2016 -S.I- “D. B. C/ OSDE BINARIO S/
AMPARO DE SALUD”
Juzgado nº: 1
Secretaría nº: 2
Buenos Aires, de noviembre de 2020.
AUTOS Y VISTOS:
Los recursos de apelación interpuestos y fundados por: a) la demandada a fs. 489/500, el que fue respondido por la contraria a fs. 507/508, argumentos a los que adhirió la Defensoría a fs. 510/512, y b) por el Ministerio Público de la Defensa a fs. 510/512
–el que fue contestado por la accionada a fs. 514/516- contra la resolución de fs. 479/484, y CONSIDERANDO:
Los Dres. G.A.A. y F.A.U. dicen:
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La actora –en representación de su hijo menor-
promovió acción judicial, con medida cautelar, contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) solicitando la cobertura de las prestaciones de escolaridad común en el “Colegio Integral Nuevos Ayres”, maestra integradora y psicomotricidad, como también el reintegro de los gastos efectuados en el año 2015; todo ello, para tratar la patología que lo aqueja (cfr. fs. 23/31, ver especialmente fs. 25 y considerando VIII).
En el pronunciamiento de fs. 32 se desestimó el reintegro de gastos requerido. Posteriormente, el señor juez subrogante decidió rechazar la medida cautelar peticionada. Para así
decidir, consideró que no se encontraban reunidos los presupuestos habilitantes para su dictado, dado que la demandada había ofrecido cobertura de maestra integradora y psicomotricidad con prestadores contratados al 100%, o bien, ajenos a su cartilla y a determinados montos, que detalló. Por su parte, y respecto de la escolaridad común,
expuso que no se desprendía de autos prescripción médica alguna que Fecha de firma: 24/11/2020
Alta en sistema: 25/11/2020
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
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sustentase su necesidad, como tampoco que el menor no contara con oferta estatal idónea (cfr. fs. 53/54). En fs. 90 se decidió abrir la causa a prueba.
Un tiempo después, la amparista denunció el cambio de situación y de tratamiento de su hijo. En virtud de ello,
solicitó la cobertura y continuidad del tratamiento iniciado con el Grupo C., conforme lo indicado por su médico tratante. También,
manifestó que la prestación de maestra integradora sería brindada por efectores de la accionada (cfr. fs. 209/219).
La nueva medida precautoria peticionada fue rechazada por entender que no se presentaba en la causa el requisito de verosimilitud en el derecho (cfr. fs. 262/263). Dicha resolución fue apelada por la actora y revocada por este Tribunal, que decidió que la prestación de tratamiento neurocognitivo intensivo prolongado en domicilio, brindado por el Centro C., debía otorgarse en forma integral por la demandada (cfr. fs. 297/300).
Consta en las actuaciones: a) informes de fs. 91,
100, 113/124, 126/129, 131/155, 367/368, 371, 379/403, 423/430,
440, 458 y 460; b) prueba testimonial de fs. 419/420 y 422 y c)
dictámenes del Ministerio Público de la Defensa y del Sr. Fiscal que lucen a fs. 473 y 475 –respectivamente-.
En cuanto al fondo de la cuestión, la señora juez decidió hacer lugar parcialmente a la demanda. En tal sentido,
condenó a la demandada a brindarle al hijo de la amparista la cobertura de las prestaciones de: a) tratamiento neurocognitivo conductual, intensivo y domiciliario, a cargo del equipo C. y del Dr. García Coto, con cobertura del 100%, de acuerdo a la modalidad y carga horaria que indique su médico tratante y b) escolaridad común en el establecimiento “Colegio Integral Nuevos Ayres” al que concurre y psicomotricidad –de acuerdo con las indicaciones del médico al que asiste-, a los valores establecidos en la Resolución Fecha de firma: 24/11/2020
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428/99 y sus modificatorias. Todo ello, con la modalidad de pago dentro de los quince días de presentada la facturación mensual correspondiente, o bien, al 100% con prestadores propios o contratados. Las costas fueron impuestas a cargo de la vencida (cfr. fs.
479/484).
La accionada y la Defensoría interpusieron sendos recursos de apelación a fs. 489/500 y 510/512 –respectivamente-, los que fueron concedidos a fs. 501 (primer párrafo) y 513 (primer párrafo) –en ese orden-.
También obra un recurso contra la regulación de honorarios de la dirección letrada de la parte actora (cfr. fs. 488), el que será tratado a la finalización del presente pronunciamiento.
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La demandada OSDE solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse así:
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la sentencia adolece de arbitrariedad. En tal sentido, manifestó que ha quedado demostrado en autos que su parte tiene efectores contratados para brindar las prestaciones de tratamiento neurocognitivo y psicomotricidad, por lo que no corresponde ordenar la cobertura integral –en el primer caso- ni a valores del nomenclador –en el segundo, en caso de ser ajenos a su cartilla-, siendo además que no se ha acreditado en autos el supuesto de excepcionalidad previsto en el art. 39 de la ley 24.901. Agregó que los valores del nomenclador no son vinculantes para su parte, sino que tienen un valor meramente referencial. Por su parte, y en relación a la escolaridad, adujo que la actora nunca le reclamó dicha cobertura a efectos de que efectuara el correspondiente relevamiento de escuelas públicas sino que, en todo momento, pretendió que otorgara cobertura del establecimiento elegido unilateralmente hace mucho tiempo atrás; b) se ha soslayado que su parte debe aplicar a la forma de efectuar el pago a prestadores ajenos bajo el nuevo Mecanismo de Integración impuesto por la Fecha de firma: 24/11/2020
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Resolución 887-E/2017 dictada por el PEN y SSS, que es una norma de orden público que su parte no puede desconocer. Por ello, le resultan aplicables a su parte, al beneficiario y los prestadores que ha elegido, las normas relativas al financiamiento de las prestaciones previstas en la ley 24.901, financiamiento cuya modalidad ha sido determinada por el Decreto 904/16, que crea el Mecanismo de Integración; c) los perjudicados de tan ilegítima decisión no son sino los propios afiliados, puesto que ellos deberán hacerse cargo de las consecuencias de una resolución que no se refleja en las constancias obrantes en autos. Aclara que su parte ostenta el carácter de una obra social integrante del Sistema Nacional de Obras Sociales cuyo marco legal está dado por las leyes 23.660 y 23.661, por lo que se encuentra bajo la órbita y competencia de la Superintendencia de Servicios de Salud, que es la autoridad de aplicación y d) la imposición de costas.
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Las quejas del Ministerio Público de la Defensa refieren a: a) no se ha tenido en cuenta que obran en autos sobradas pruebas y elementos de juicio que ameritan la cobertura total e integral de las prestaciones referenciadas; b) se ha soslayado el informe del médico tratante de fs. 266, quien aconsejó explícitamente la necesidad de continuar con la totalidad del tratamiento comenzado por el menor, ya que su interrupción actuaría de forma negativa en su evolución; c) no corresponde imponer límites en lo relativo a la atención integral de niños con patologías como la acreditada en autos,
y menos aún mediante resoluciones ministeriales de rango ostensiblemente inferior a las normas que rigen en la materia y que cuentan con raigambre constitucional; d) debe tenerse en cuenta que la enumeración de prestaciones del nomenclador tiene como única finalidad fijar los valores que por intermedio de la Administración de Programas Especiales se le reconocerán a la obra social o prestadora de salud, pero los mismos en modo alguno pueden ser los que se Fecha de firma: 24/11/2020
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deben reflejar en la atención real de los beneficiarios, pues lo contrario importaría desconocer el carácter integral de la cobertura que la ley 24.901 les garantiza y e) se ha soslayado que las resoluciones del Ministerio de Salud establecen valores referenciales,
pero nunca pueden ser entendidos como topes máximos a la obligación impuesta por la ley.
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Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
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En segundo lugar, debe destacarse que no está
discutida en el “sub lite” la condición de discapacitado del hijo de la amparista (cfr. copia del certificado de fs. 3, sin perjuicio de que deberá presentarse en la causa uno actualizado), la enfermedad que padece, cuyo diagnóstico es “trastorno del espectro autista” (TEA) ni su condición de afiliado a la demandada (cfr. fs. 2). Debido a ello,
resultan aplicables en el sub lite –entonces- las disposiciones de las leyes Nros. 24.901 y 26.378.
Cabe recordar –nuevamente- que la primera de ellas instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una...
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