Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 23 de Mayo de 2022, expediente FSM 001438/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 23 de Mayo de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 1438/2021/CA1
CORREA, L.S. Y OTRO c/ ASOCIACION MUTUAL
SANCOR SALUD s/ AFILIACIONES
Juzgado Federal de San Martín N°1 - Secretaría N°3
S.M., 23 de mayo de 2022.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por ambas partes contra la sentencia de fecha 09/12/2021, en la cual el Sr. Juez “a quo” hizo lugar parcialmente a la demanda promovida por los Sres. L.S.C. y M.A.N.M., y ordenó a ́ ́ ́
la ́
Asociacion Mutual Sancor Salud que mantuviera la ́
afiliacion de los mencionados, al Plan 3000B y otorgara la cobertura de las prestaciones reclamadas en el inicio ́
(embarazo, parto y posparto, y tratamientos psicologico y ́ ́ ́
psiquiatrico), y de la medicacion individualizada segun el porcentaje que en cada caso correspondiera.
Asimismo, hizo lugar al pedido de reintegro de las facturas reclamadas en el legajo, y desestimó la ́ ̃
pretension del dano punitivo.
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Para así decidir, tuvo en cuenta que los actores se habían afiliado a la Asociación Mutual Sancor Salud el 01/04/2020, y que fueron dados de baja con fecha 09/03/2021 alegando, la demandada, inconsistencias en su declaración jurada de salud.
Consideró que, no existían suficientes elementos ́
de conviccion que evidenciaran en forma palmaria la mala fe del declarante, al omitir consignar en la ́
declaracion ́
jurada una afeccion en su salud.
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Por otra parte, destacó que la baja se produjo 11
meses después de la afiliación, y que en dicho período la accionada brindó la cobertura de medicación, en cuyas recetas se consignó como diagnóstico “ansiedad”. Por ello,
entendió que la demandada tuvo conocimiento del padecimiento que sufría la coactora.
Agregó que, la demandante reconoció sufrir de ansiedad, pero desconoció que se trataba de una patología concreta, y sostuvo que el promotor que había gestionado el ingreso le dijo que no hacía falta informar tratamiento o trastornos previos.
Por último, sostuvo que la demandada no había efectuado un examen médico de ingreso, y que se presentaba como abusiva la conducta asumida al pretender rescindir la incorporación de los demandantes a su nómina, sin perder de vista que la relación jurídica que los vinculó se plasmó
mediante un contrato de adhesión.
En orden a la obligación de cobertura de las prestaciones reclamadas, resolvió que en la medida en que se reconocía el derecho de afiliación de los actores, ello ́
conllevaba la obligacion de otorgar las prestaciones de ́ ́ ́
salud “tendientes a la promocion, prevencion, proteccion,
́ ́
recuperacion y rehabilitacion de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad” y que fueran necesarias para la ́ ́
provision de los tratamientos, dando respuesta rapida y eficaz, ya que las prestaciones de salud eran “integrales,
igualitarias y humanizadas” para asegurar a los beneficiarios/servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2
y 27, ley 23.661).
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
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Finalmente, impuso las costas a la accionada vencida.
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a) Se agravió la parte actora, entendiendo que el Magistrado de grado había omitido consignar expresamente que “la cobertura de las prestaciones reclamadas en el inicio (embarazo, parto y posparto,
tratamiento psicológico y psiquiátrico)”, debían ser cubiertas integralmente al 100%.
Refirió que, admitir la pretensión sin resolver sobre su alcance, constituía una sentencia arbitraria y contradictoria por sus propios fundamentos.
Asimismo, se quejó de que el “a quo” dispusiera otorgar la cobertura de medicación sin aclarar el porcentaje, cuando había sido solicitado al 100% en la demanda, y la contraria no había opuesto reparo alguno al pedido.
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Por su parte, la demandada apeló que se hubiera ordenado mantener la afiliación del Sr. Correa y su grupo familiar, cuando había sido dado de baja, en los términos del Art. 9 de la ley 26.682, por haber falseado su declaración jurada de salud.
Estableció que, para dar respuesta a lo solicitado, el actor debía afiliarse nuevamente,
suscribiendo debidamente la declaración jurada de su estado de salud y el de su familia, abonando el valor diferencial por enfermedad preexistente, toda vez que omitió consignar los antecedentes psicológicos y psiquiátricos de su esposa,
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
en clara contraposición con los deberes y con la declaración jurada de antecedentes de salud.
Dijo, que ello había sido constatado por los estudios aportados, de los que surgía que la Sra. M. se encontraba en tratamiento farmacológico por padecer trastornos de ansiedad desde hacía más de 10 años.
Expuso que, no existió negativa alguna de su parte, sino que la reclamante tenía que solicitar una nueva alta con la debida denuncia de sus patologías, a fin de que su mandante pudiera hacer valer su derecho de requerir el valor diferencial por ante la SSSalud.
Alegó que, el Estado Nacional reglamentó el ejercicio de las empresas de medicina prepaga a través de la ley 26.682 y que, no habiéndose solicitado su inconstitucionalidad mantenía plena vigencia,
aplicabilidad, juridicidad y no podía ser atacada.
Reiteró que, no hubo negativa de afiliación sino que la actora fue dada de baja por falseamiento de su declaración jurada de salud, por la patología preexistente que padecía.
Por otra parte, se quejó de que el sentenciante de grado entendiera que su representada debió mantener la vigencia del contrato, cuando la ley establecía lo contrario, y recordó que su parte no era una obra social,
sino una empresa de medicina prepaga donde los recursos involucrados no eran los de la seguridad social.
Se quejó también, de que fuera considerado que no había existido mala fe, ya que la actora no podía desconocer sus antecedentes clínicos.
Fecha de firma: 23/05/2022
Firmado por: A.A.L. , JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 1438/2021/CA1
CORREA, L.S. Y OTRO c/ ASOCIACION MUTUAL
SANCOR SALUD s/ AFILIACIONES
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Finalmente, apeló la condena en costas e hizo reserva del caso federal.
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En primer lugar, cabe ̃
senalar que no es ́
obligacion examinar todos y cada uno de los argumentos ́ ́ ́
propuestos a consideracion de la Alzada, sino solo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la ́
solucion del caso (Fallos:
...
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