Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 10 de Noviembre de 2021, expediente FLP 069258/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 10 de Noviembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 10 de noviembre de 2021.
Y VISTO: Este expediente nº69258/2019, caratulado “., D.
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c/ OSDE s/ prestaciones médicas”, procedente del Juzgado Federal nº 4 de La Plata.
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ DI LORENZO DIJO:
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Antecedentes 1) En forma preliminar, destaco que habiendo sido rechazada mi excusación para intervenir en autos, me encuentro habilitado para resolver en las presentes actuaciones.
2) Despejado lo anterior, y a los fines de un adecuado estudio de la causa, cabe reiterar lo expuesto en la resolución de fs. 125 de este Tribunal -en su anterior composición- de fecha 30/12/2019, en relación al objeto del presente amparo.
La señora A.M., en representación de su hijo D.C.C.,
interpuso acción de amparo conjuntamente con medida cautelar contra OSDE (fs.50/63) a fin de que se proceda a ordenar la entrega inmediata de prótesis para implante coclear conforme indicaciones del médico tratante de su hijo doctor C.A.A. –médico especialista en otorrinolaringología-, además de solicitar, en atención a su condición de discapacidad, la cobertura de “(…) todos y cada uno de los gastos quirúrgicos, honorarios sanatoriales, gastos médicos y cualquier otro que fuere menester a fin de hacer posible la intervención quirúrgica solicitada con implante y su procesador del habla, con su correspondiente encendido;
ambos detallados en las prescripciones médicas extendidas y el Fecha de firma: 10/11/2021
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médico especialista mencionado y elegido conforme a derecho (…)”.
Precisó que su hijo D. padece de “alteraciones del habla,
no clasificadas en otra parte. Hipoacusia neurosensorial,
bilateral” conforme se desprende del Certificado de Discapacidad Ley 22.431, expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires con fecha 24/06/2019.
Sobre la etiología de la enfermedad de su hijo, explicó
que se originaba en el llamado Síndrome de Waardenburg (heterocromía de iris e hipoacusia profunda): “El síndrome de Waardenburg hace referencia a un grupo de enfermedades hereditarias que aparecen como consecuencias de una alteración de la migración de las células. De ellas derivan melanocitos que migran a la estría vascular del órgano de C.. Estos pacientes se caracterizan por presentar hipoacusia neurosensorial congénita de grado variable y alteraciones pigmentarias en la piel, cabellos y ojos. Su incidencia es de 1/42.000 habitantes y corresponde al 5% de hipoacusia neurosensorial sindrómica, siendo la causa más frecuente con patrón de herencia dominante (…)”.
Luego indicó que la cirugía prescripta por los profesionales tratantes debe ser efectuada con urgencia, dado que dicha práctica es la mejor alternativa para que D. pueda acceder a una adecuada calidad de audición, y la estimulación auditiva que reciba a través de la implantación coclear favorecerá a otros procesos cerebrales y cognitivos,
traduciéndose en beneficios en diversas áreas de su vida.
En relación a la gestión administrativa previa a la interposición de la presente causa, manifestó que luego de Fecha de firma: 10/11/2021
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efectuar diversos reclamos y frente a las respuestas dilatorias y negativas remitió carta documento a la demandada.
En tal contexto, reprodujo la carta documento CD OCA n°
CDK0002406 (1) enviada por OSDE denegando su pedido y la carta documento CD969912655 remitida por su parte en respuesta,
donde puso en conocimiento de la demandada el agravamiento del cuadro sufrido por niño ante la falta de cobertura del tratamiento objeto de autos. Sostuvo que el accionar de la demandada colisiona con la normativa vigente, afectando gravemente el interés superior del niño, contemplado en la Convención sobre los Derechos del Niño.
Remarcó que la accionada procedió a dar de baja intempestivamente tanto su afiliación como la de su hijo,
dejándolos sin cobertura médica, debiendo efectuar gastos por atención médica que requiere el menor.
En consecuencia, en tanto la situación de D. debía ser encuadrada en lo dispuesto por el art. 26 inc. a) de la Ley 26.682 (derecho a las prestaciones de emergencia), los derechos constitucionales involucrados como el derecho a la vida, a la salud, acceso a la justicia, interés superior del niño y en atención a su condición de persona con discapacidad,
solicitó que se decrete la medida cautelar de innovar peticionada.
Finalmente, fundó en derecho, ofreció prueba, hizo reserva del caso federal y requirió se haga lugar a la presente acción, con costas a la demandada.
3) Con fecha 28/10/2019 se presentó el Dr. G.E.B. por la Defensoría Pública Oficial N° 2 de La Plata y asumió la representación complementaria de D.F. de firma: 10/11/2021
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C.C., en los términos del art. 103 inc. “a” del Código Civil y Comercial de la Nación.
En su presentación, adhirió en todos los términos al amparo promovido por la S.. M., y solicitó se haga lugar a la medida cautelar requerida.
4) Por resolución del 25/10/2019 el juez de primera instancia rechazó la cautelar peticionada y requirió a la demandada el informe previsto por el art. 8 de la Ley 16.986.
Ante ello, la accionante presentó recurso de apelación lo que motivó la intervención de esta S.I., que se pronunció
en favor de la cautelar.
Allí, el Tribunal –en su anterior composición- ordenó a la demandada OSDE que proceda “a la entrega inmediata de implante coclear con las características prescriptas por el médico tratante del niño D.C.C. y garantice la cobertura integral de los gastos quirúrgicos, honorarios sanatoriales,
gastos médicos y todos los que fueran necesarios a fin de hacer posible la intervención quirúrgica solicitada con implante y procesador del habla y su correspondiente encendido”. 9173
Asimismo, por resolución del 13/02/2020 y, a fin de dar cumplimiento con la cautelar oportunamente decretada, el Tribunal ordenó a la demandada proceder “a la reafiliación de D.C.C. con el consecuente pago de las cuotas por la actora,
sin perjuicio de lo que se resuelva al momento de dictar sentencia”.
6) Corrido el pertinente traslado de la acción, se presentó el Dr. F.M., en su carácter de letrado apoderado de la Organización de Servicios Directos Fecha de firma: 10/11/2021
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Empresarios (OSDE), evacúo el informe que prescribe el art. 8°
de la ley 16.986 y negó todos y cada uno de los hechos que no sean expresamente reconocidos por esa parte.
Sostuvo que la accionante con fecha 13/12/2018 solicitó
afiliarse a su mandante, suscribiendo la respectiva solicitud y la declaración jurada de salud. Agregó que en dicha oportunidad falseó la declaración jurada respecto del estado de salud de su hijo menor de edad. Ello así, en tanto expuso “no estar cursando enfermedad alguna, gozando de buena salud”,
omitiendo denunciar la enfermedad que luego relató en el escrito de demanda de estos actuados. En este contexto, indicó
que la Sra. Montenegro fue citada a fin de que rectificara su declaración jurada, y al no haber concurrido, su mandante efectuó el apercibimiento previsto en los arts. 9 y 10 de la ley 26.682, y desafilió a la nombrada y a su hijo a cargo.
Entendió que el proceder de la amparista sin declarar la condición preexistente de su hijo, sumado al certificado médico irregular y engañoso, emitido al momento de requerir la afiliación, denotaba un supuesto de conducta dolosa y de mala fe penado por la ley aplicable.
Agregó que la amparista pretende que su mandante otorgue una prestación sin tener ningún vínculo filiatorio, lo que resulta de imposible cumplimiento, en atención a que fue dada de baja. Además, señaló que resulta de vital importancia para la subsistencia del sistema de medicina prepaga la fijación de cuotas diferenciales, en supuestos de enfermedades preexistentes como los de edad avanzada. Reiteró que la ley 26.682 previó que la falsedad de la declaración jurada, como la falta de pago de tres cuotas consecutivas, son las dos Fecha de firma: 10/11/2021
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causales que permiten a las empresas de medicina prepaga rescindir el contrato de manera unilateral, lo que resulta aplicable a los presentes actuados.
Subsidiariamente y en el supuesto que se considere a la parte actora afiliada a OSDE, señaló que sus socios deben respetar la cartilla de prestadores. En este sentido, alegó
que OSDE brinda sus servicios en base a sus propios prestadores y que la actora, sin causa alguna optó por otros profesionales. Agregó que ello también denotaba la estrategia de ocultar la patología del niño como la mala fe en el obrar.
Por otra parte, respecto a la prestación requerida,
indicó que la prescripción de marca y modelo, conforme la normativa vigente no corresponde, es ilegal.
Finalmente, fundó en derecho, ofreció prueba, hizo reserva del caso federal y requirió se rechace la acción articulada con costas a la actora.
7) Corresponde agregar, que a fs. 149 se le hizo saber a la demandada que debía dar cumplimiento con la medida ordenada por esta Sala.
Posteriormente, la parte...
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