Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 18 de Junio de 2020, expediente CIV 017644/2016/CA001
| Fecha de Resolución | 18 de Junio de 2020 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 17644/2016
CORDOBA, C.G. c/ OSDE s/INCUMPLIMIENTO DE
PRESTACION DE OBRA SOCIAL/MED. PREPAGA
Buenos Aires, a los del mes de junio de 2.020, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la S.I.I de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, el juez F.A.U. dice:
I.C.G.C. inició el presente proceso solicitando el resarcimiento por los daños y perjuicios que la demandada le habría ocasionado tanto a él como a su grupo familiar, por el incumplimiento de la normativa que cita. Reclama la suma de setenta y cinco mil pesos ($75.000) en concepto de daño moral y daño punitivo, la declaración de certeza a fin de que sea determinado el valor adeudado por la intervención quirúrgica efectuada a su cónyuge, y sea descontado el monto ya abonado de veintitrés mil cuatrocientos cincuenta y siete pesos ($23.457) en concepto de cuotas.
Relató que en el mes de agosto del año 2014 se incorporó a la cobertura del plan OSDE 210 que ofrece la empresa demandada, junto a su grupo familiar integrado por su esposa de 33 años, M.L.D., y la hija de ambos, menor de edad. Que en diciembre de ese mismo año, su cónyuge solicitó una entrevista con una especialista en nutrición, para tratar sus problemas de sobrepeso –talla 1.57, peso aproximado a la fecha de alta en OSDE de 76/80 kg., aprox. 31/32 IBM- quien le indicó que era posible acceder a la cobertura de intervención de “by pass” gástrico dado que, si bien por el sobrepeso no era necesario, otras complicaciones de salud que se observaban hacían necesaria la operación, a cuyos efectos se le indicó un proceso de dieta estricta.
Fecha de firma: 18/06/2020
Firmado por: A.S. GUSMAN - EDUARDO DANIEL GOTTARDI - FERNANDO A. URIARTE
Agregó que en febrero del año 2015, la accionada decidió dejar sin cobertura médica a todo el grupo familiar argumentando que hubo una falsedad en la declaración jurada, disponiendo su traspaso al Plan Médico Obligatorio y que ante dicha circunstancia, en abril del mismo año, decidieron acceder al plan superador 210 con la condición impuesta por la demandada de abonar una cuota diferencial por preexistencia la que inicialmente fue cotizada por dicha empresa pero que luego, sufrió aumentos con el correr de los meses, lo que implicó que el día 02 de septiembre de 2015 tuviera que solicitar la baja.
Señaló que en razón de la intervención del “by pass” gástrico,
abonó la suma total de $23.457 en cuotas de $5.785 durante los meses de mayo, junio y julio de 2015, y $6.183 durante el mes de agosto de ese año y que pese a haber efectuado los trámites tendientes su desvinculación con fecha 2 de septiembre de 2015, la accionada continuó reclamando el abono de las cuotas subsiguientes.
Sostuvo que, sin desconocer que estaba pendiente de pago la cobertura por la prestación superadora de la intervención realizada en mayo de 2015, requirió a la empresa demandada que le informe el monto al que ascendía la misma a los fines de su cancelación libre de la financiación pendiente y de las operaciones futuras asociadas a la preexistencia, cuyos servicios ya no se utilizarían y a los que renunciaba en el mismo acto de la baja. En respuesta, la demandada le comunicó que estaba obligado a mantener la cobertura por al menos 36 meses y que la deuda ascendía a la totalidad de las cuotas pendientes de pago multiplicadas por el último valor facturado, que alcanzaba un valor aproximado de $198.000.-, lo que motivó que solicitara información a diversas prestadoras de salud sobre el costo del servicio brindado por OSDE, observando en consecuencia que la misma operación tenía un importe de $46.000 en Galeno, $67.000 en la Obra Social de la Policía Federal y $76.000 en forma particular.
Informó además que ambas partes concurrieron a una mediación ante COPREC en el mes de diciembre de 2015. Se arribó a un acuerdo parcial Fecha de firma: 18/06/2020
Firmado por: A.S. GUSMAN - EDUARDO DANIEL GOTTARDI - FERNANDO A. URIARTE
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COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 17644/2016
en el que la accionada finalmente aceptó la baja a la cobertura médica desde el 02/09/2015, quedando pendiente sin embargo, la información solicitada respecto al remanente por el servicio prestado –si es que lo hubiera- que según dice, no es ni más ni menos que la intervención de “by pass” gástrico.
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La demandada Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) al contestar la acción, manifestó que con fecha 29/08/2014 el actor solicitó su incorporación y la de su grupo familiar al plan superador 2-210 y que se hizo efectiva el día 01/11/2014, en virtud del convenio existente con la Obra Social de Capitanes de Ultramar y Oficiales de la Marina Mercante del cual resultaba beneficiario.
Que al completar la solicitud de afiliación y declaración jurada de salud respecto de todos los integrantes, el actor declaró que su cónyuge había sido operada de amígdalas en el año 2001, que fue sometida a una cesárea en el año 2005, que realizó un chequeo general en el año 2013 cuyo resultado fue normal, que utilizaba anteojos por padecer miopía y que pesaba 76 kg. y medía 1,57 mts.
Señaló además que al mes de incorporarse, la esposa del accionante comenzó a solicitar turnos médicos en el Consultorio de Cirugía Mini Invasiva y Obesidad, a fin de tratar la enfermedad que padecía y poder acceder a una intervención de “by pass” gástrico. A raíz de ello, la médica tratante le remitió con fecha 27/01/2015 la documentación médica a fin de que sea autorizada la cobertura de la cirugía en cuestión, a partir de la cual tomó
conocimiento que la señora no pesaba 76 kg. ni medía 1.57 mts., sino que su peso real era de 95 kg. y su talla de 1.54 mts., lo que arrojaba un índice de masa corporal de 40,06 y una diferencia de casi 20 kg. con el pesaje inicialmente declarado.
Fecha de firma: 18/06/2020
Firmado por: A.S. GUSMAN - EDUARDO DANIEL GOTTARDI - FERNANDO A. URIARTE
Que padecía obesidad mórbida, que la enfermedad comenzó en la infancia y que además presentaba hipotiroidismo, artralgias (gonalgias-
lumbalgia cervicalgia), hígado graso no alcohólico, disnea ante tareas habituales y que había estado en tratamiento con levotiroxina, antecedentes todos que no habían sido denunciados por el actor al momento de completar la declaración jurada.
Que el falseamiento incurrido habilitaba a rescindir el contrato,
motivo por el cual se le comunicó al actor que en el plazo de cinco días se presentara con todos los informes, estudios, antecedentes e historia clínica actualizada de las patologías no declaradas que padecía la beneficiaria, a fin de determinar el valor diferencial que por las mismas debía soportar bajo apercibimiento de rescindir el contrato.
Relató que el actor no solo incumplió la intimación cursada, sino que negó las patologías preexistentes y manifestó desconocer con exactitud el peso y altura de su esposa. Pese a ello, reconoció que su cónyuge había efectuado una consulta a los fines de una futura intervención de by pass gástrico. que dichas circunstancias motivaron la efectiva rescisión del contrato y el descenso al plan 015 (PMO), debidamente comunicado al accionante vía carta documento.
Que posteriormente –y previa citación a mediación judicial celebrada con fecha 17/03/2015 y cerrada sin acuerdo- el actor se presentó el día 20/03/2015 ante sus oficinas a fin de cumplimentar la intimación cursada en el mes de enero, para lo cual procedió a completar una nueva declaración jurada de salud y acompañó todas las constancias médicas requeridas.
Asimismo, suscribió una nota en la que solicitaba se determine el valor de la cuota diferencial por la patología preexistente de su cónyuge, la que finalmente ascendió a $5.412.- debía ser abonada durante 36 meses desde la incorporación y que dicho monto se vería actualizado en idéntica medida que las demás cuotas de los planes de OSDE, y alcanzado por los impuestos correspondientes según su...
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